14  Ch14. 門診追蹤與監測

參考： BWH Guide, UNC Adult Lung Tx Protocol, UPMC Post-LTx Care, TSANZ Guidelines v1.5, ISHLT 2019 CLAD Consensus, ISHLT 2025 Vaccine Statement, ISHLT 2025 ECLS Postoperative, ISHLT 2025 Clinical Trial Endpoints 版本： v1.2 | 負責人： 📋待指定

14.1 14.1 回診時程

14.1.1 標準追蹤頻率

術後時間 門診頻率
出院-1 個月 每週 1-2 次 [BWH]
1-3 個月 每 1-2 週 [BWH]
3-6 個月 每 2-4 週 [UNC]
6-12 個月 每 4-6 週 [UNC]
> 12 個月 每 2-3 個月 [BWH]

注意：上述為建議頻率，排斥/感染/併發症期間需加密。

📋 三總門診追蹤排程需確認

門診追蹤多軌時間軸

14.2 14.2 每次門診必要項目

門診單頁速查卡

14.2.1 基本評估

項目 內容
生命徵象 BP、HR、SpO₂、體溫、體重 [BWH]
症狀詢問 呼吸困難、咳嗽、痰量/性質、運動耐受度 [BWH]
理學檢查 呼吸音、傷口、水腫 [BWH]
用藥確認 免疫抑制劑遵從度、副作用 [AST-IS-2025]

14.2.2 實驗室檢查

檢查 每次門診 說明
Tacrolimus trough ✅ 最重要的監測項目 [AST-IS-2025]
CBC/DC ✅ WBC、Hb、Plt [AST-IS-2025]
BMP ✅ Cr、BUN、電解質 [KDIGO-CKD-2024]
Mg²⁺ ✅ CNI 消耗 Mg [AST-IS-2025]
肝功能 ✅ AST、ALT [AST-IS-2025]
CRP ✅ 發炎指標 [BWH]
CMV PCR ✅（前 12 月） 見 Ch11 [CMV-4th-2025] 

flowchart TD
    A([門診例行評估<br/>發現異常]) --> B{主要異常?}
    B -->|↑ Cr<br/>≥ 0.3 mg/dL 或<br/>≥ 1.5× baseline| C[核對水分狀態<br/>評估腹瀉 / 脫水]
    B -->|↑ LFT<br/>AST/ALT > 3× ULN| D[藥物交互作用回顧<br/>azole / macrolide / statin]
    B -->|新發呼吸困難<br/>或 FEV₁ ↓ > 10%| E[床邊 spirometry + SpO₂<br/>+ CXR]
    C --> F{Tac trough?}
    F -->|Supratherapeutic<br/>> 12 ng/mL| G[減量 Tac<br/>停腎毒性藥物<br/>2-3 天後重測 Cr]
    F -->|Therapeutic| H{Cr 持續升高?}
    H -->|Yes| I([腎臟科會診<br/>評估 AKI 分期<br/>見 Ch08 §8.7.2])
    H -->|No 改善| J([維持追蹤])
    D --> K[病毒篩檢 HBV / HCV / CMV / EBV]
    K --> L{嚴重度?}
    L -->|輕度 < 5× ULN| M([調整 interacting drugs<br/>1 週重測])
    L -->|重度 ≥ 5× ULN<br/>或合併 bilirubin ↑| N([肝臟切片<br/>/ 肝膽科會診])
    E --> O{CXR 發現?}
    O -->|新浸潤 / opacity| P([緊急支氣管鏡<br/>+ BAL + TBBx<br/>排除排斥 / 感染 / CLAD])
    O -->|正常 + FEV₁ ↓ > 10%| P
    O -->|正常 + FEV₁ 穩定| Q([短期追蹤<br/>1-2 週重測 PFT])

Figure 14.2: 門診異常值 triage 流程（Cr / LFT / 新發呼吸困難）

參考：BWH outpatient protocol, AST-IS 2025, KDIGO CKD 2024 [BWH][AST-IS-2025][KDIGO-CKD-2024]

14.3 14.3 肺功能測試（PFT）

14.3.1 時程

時間 頻率 項目
出院後 每次門診 Bedside spirometry（FEV₁, FVC）[BWH]
1-3 個月 每 2-4 週 完整 PFT [UNC]
3-12 個月 每月 完整 PFT（含 TLC）[ISHLT-CLAD-2019]
> 12 個月 每 2-3 個月 完整 PFT（含 TLC）[ISHLT-CLAD-2019]

14.3.2 TLC 監測之重要性

ISHLT 2019 CLAD 共識強調 TLC（Total Lung Capacity） 為 CLAD 表型鑑別之必要項目 [ISHLT-CLAD-2019]：

  • RAS（Restrictive Allograft Syndrome） 之診斷需 TLC 下降至基線 ≤ 90% [ISHLT-CLAD-2019]
  • 若無 TLC 資料，無法區分 BOS 與 RAS [ISHLT-CLAD-2019]
  • 建議自術後 3 個月起常規納入 TLC 測量 [ISHLT-CLAD-2019]

14.3.3 關鍵指標與警示

指標 意義
FEV₁ 下降 > 10% 需進一步評估（排斥？感染？CLAD？）[ISHLT-CLAD-2019]
FEV₁ 下降至基線 ≤ 80% 符合 Possible CLAD 定義 [ISHLT-CLAD-2019]
FVC 下降 + TLC 下降 ≤ 90% baseline 限制型 CLAD（RAS）[ISHLT-CLAD-2019]
FEF25-75 下降 小氣道疾病早期徵象 [ISHLT-CLAD-2019]

14.3.4 基線 FEV₁ 建立

  • 基線 FEV₁ = 移植後兩次最佳 FEV₁ 的平均值，兩次測量間隔 ≥ 3 週 [ISHLT-CLAD-2019]
  • 通常於移植後 3-6 個月建立基線 [ISHLT-CLAD-2019]
  • 基線值確立後作為日後 CLAD 評估之參考 [ISHLT-CLAD-2019]

14.3.5 居家肺量計監測（Home Spirometry）

  • 建議病人購買手持式 spirometer [BWH]
  • 每日測量 FEV₁、FVC [BWH]
  • 下降趨勢比單次數值更重要 [ISHLT-CLAD-2019]
  • FEV₁ 下降 >10% 持續 >3 天 → 聯繫移植團隊 [ISHLT-CLAD-2019]
  • 居家肺量計可早期偵測 CLAD（較門診 PFT 提早數週至數月）[ISHLT-CLAD-2019]

📋 三總是否提供居家 spirometer 借用/回傳系統需確認

PFT 趨勢圖（正常 vs BOS vs RAS）

14.4 14.4 影像學追蹤

14.4.1 CXR

時間 頻率
出院-3 個月 每次門診 [BWH]
3-12 個月 每月或每次門診 [UNC]
> 12 個月 每 2-3 個月 [BWH]

14.4.2 CT Chest

適應症 說明
常規 每 6-12 個月（或依中心 protocol）[UNC]
急性症狀 FEV₁ 下降、SpO₂ 下降、發燒 [AST-Inf-2024]
CLAD 評估 Air trapping（吸呼相比較）、纖維化 [ISHLT-CLAD-2019]
癌症篩檢 低劑量 CT 每年（SLTx 原生肺）[ISHLT-Skin-2024]

14.4.3 基線 HRCT 建議

ISHLT 建議在術後穩定期（通常 3-6 個月）取得基線 HRCT，作為日後 CLAD 發生時之比較基準影像 [ISHLT-CLAD-2019]：

項目 說明
時機 術後 3-6 個月（肺功能穩定後）[ISHLT-CLAD-2019]
技術 吸氣相 + 呼氣相（air trapping 評估）[ISHLT-CLAD-2019]
目的 建立正常基線，供日後 CLAD 影像比較 [ISHLT-CLAD-2019]
後續 懷疑 CLAD 時與基線影像對照 [ISHLT-CLAD-2019]

14.5 14.5 Donor-derived Cell-free DNA（dd-cfDNA）作為門診監測工具

14.5.1 概述

dd-cfDNA 為偵測受贈者血中供體源 cell-free DNA 片段之非侵入性排斥監測工具，可作為門診追蹤之輔助指標 [AST-IS-2025]。

項目 說明
閾值 > 1% 提示可能排斥（肺移植最佳閾值尚未確立）[AST-IS-2025]
優勢 非侵入性、可早於臨床表現偵測排斥、減少不必要之 surveillance TBBx [AST-IS-2025]
限制 假陽性（感染、PGD）、成本高、缺乏大型 RCT [AST-IS-2025]

14.5.2 建議監測時程

時間 頻率
術後 1-6 個月 每月 [AST-IS-2025]
6-12 個月 每 2-3 個月 [AST-IS-2025]
> 12 個月 每 3-6 個月或懷疑排斥時 [AST-IS-2025]

14.5.3 臨床應用定位

  • 可作為 surveillance biopsy 之輔助，尚無法完全取代 TBBx [AST-IS-2025]
  • dd-cfDNA 升高 + 臨床症狀 → 應行支氣管鏡 + TBBx 確認 [AST-IS-2025]
  • dd-cfDNA 正常 + 臨床穩定 → 可延後或省略 surveillance TBBx [AST-IS-2025]

⚠️ 三總是否有 dd-cfDNA 檢測能力需確認

dd-cfDNA 判讀流程

14.6 14.6 支氣管鏡追蹤

14.6.1 常規排程（參考各中心）

時間點 目的
術後 2-4 週 吻合口評估 [ISHLT-Airway-2018]
術後 3 個月 監測排斥 + BAL [BWH]
術後 6 個月 監測排斥 + BAL [BWH]
術後 12 個月 監測排斥 + BAL [BWH]
之後 每年或依臨床需要 [BWH]

14.6.2 每次支氣管鏡檢查內容

項目 說明
吻合口檢查 黏膜癒合、狹窄、肉芽 [ISHLT-Airway-2018]
BAL 微生物培養（細菌、黴菌、病毒 PCR）[AST-Inf-2024]
TBBx 排斥分級（依中心是否常規執行）[Banff-Lung-2022]
細胞學 嗜酸球、嗜中性球比例 [ISHLT-CLAD-2019]

⚠️ 三總是否常規做 surveillance TBBx 需確認（UTokyo 不常規做 [UTokyo]）

14.7 14.7 定期特殊檢查

檢查 頻率 目的
HbA1c 每 3 個月 NODAT 篩檢/追蹤 [AST-IS-2025]
Lipid panel 每 6-12 個月 高血脂 [AST-IS-2025]
DEXA 每年 骨密度 [AST-IS-2025]
DSA 每 3-6 個月（Y1）→ 每年 AMR 監測 [ISHLT-AMR-2016]
EBV PCR 依 D/R 分層（見下方） PTLD 監測 [AST-Inf-2024]
BK virus PCR 依腎功能 腎移植併行時 [AST-Inf-2024]
24h pH study 術後 3-6 個月 GERD 評估 [ISHLT-CLAD-2019]
IgG level 每月（Y1）→ 每 3 個月 低免疫球蛋白血症篩檢；IgG < 400 mg/dL + 反覆感染 → 考慮 IVIG 400-600 mg/kg q4w target trough ≥700（⚠️ Lederer 2014 RCT n=11 bacterial infection 無差異；shared decision-making）[AST-IS-2025][OE-Lederer-2014-IVIGrct][OE-Claustre-2015-IVIGLTx][OE-Otani-2022-HGGguide]
UACR 每次門診 早期腎損傷偵測（UACR ≥ 30 mg/g 提示損傷）[KDIGO-CKD-2024]
dd-cfDNA 每月（Y1）→ 每 2-3 月 非侵入性排斥監測；雙肺 > 1%（Jang 2021 n=148, NPV 90%）/ 單肺 cutoff ~0.5%（Keller 2022 single-vs-double）；day 0-30 早期 cutoff 1.5-1.7%（Pedini 2023）[AST-IS-2025][OE-Jang-2021-ddcfDNA][OE-Keller-2022-ddcfDNAalad][OE-Pedini-2023-ddcfDNA]

14.7.1 EBV D/R 分層監測頻率 [BWH][UNC][AST-Inf-2024]

D/R 狀態 監測策略
D+/R-（最高風險） EBV PCR 每 2 週 x 3 個月 → 每月 x 9 個月 → 之後每 3 個月（⚠️ institutional protocol；非 ISHLT/AST 正式 mandate，各中心頻率差異大）[BWH][UNC][OE-Humar-2006-EBVscreen][OE-Allen-2019-PTLD][OE-Kumar-2017-EBVDpRn]

⚠️ EBV viral load 判讀與閾值（OE-based）：

  • 動態變化 > 絕對值：rising > 0.5 log10 比單一閾值更 meaningful [OE-Burton-2025-EBVDNAemia][OE-Mah-2024-EBVPPV]
  • 1,000-4,000 IU/mL → closer surveillance；> 10,000 IU/mL → 考慮 preemptive rituximab / RIS [OE-Stevens-2001-EBVLTx][OE-NCCN-BCellLymphoma]
  • LTx-specific PPV 仍低：Mah 2024 moderate load PPV 14.7% / high load 33.3% [OE-Mah-2024-EBVPPV]
  • Divithotawela 2025 LTx RCT: PCR surveillance + preemptive RIS 有效減少 PTLD [OE-Divithotawela-2025-EBVPCR] | D+/R+、D-/R+、D-/R- | 無症狀者不需常規 EBV PCR 監測；出現症狀或淋巴結腫大時送檢 [BWH][UNC] | | 皮膚科檢查 | 每 6-12 個月 | 皮膚癌篩檢 [ISHLT-Skin-2024] | | 眼科 | 每年 | 白內障（steroid）[AST-IS-2025] | | 牙科 | 每 6 個月 | 口腔健康 [BWH] |

14.7.2 14.7.1 PAH 受贈者專屬追蹤排程

承接 Ch9 §9.4.1、Ch13 §13.13。PAH 受贈者之 RV 功能追蹤時程建立於12 個月內 RV 應 100% 歸正之期望 [OE-Gorter-2017][OE-Sarashina-2017]。

時點 必做 附加（有異常時） 臨床意涵
POD 7 / 出院前 TTE（RVEF、TAPSE、RV 大小、TR） — 確認 RV 已開始 unloading
1 個月 TTE、NT-proBNP、spirometry 若 mPAP 估 ≥ 35 → RHC 早期軌跡確認
3 個月 TTE + NT-proBNP、6MWT mPAP 估 ≥ 25 → RHC（期望 ~22 ± 6） 關鍵時點 — 應完成 PAH 藥物停用 MDT 決策
6 個月 TTE、DLCO、24h pH study（SSc 必做） 原 PAH 藥物停藥前 → RHC 基線 確認可安全停藥
12 個月 RHC（PAH 受贈者建議常規）、CPET、TTE、HRCT CTA / V/Q scan 若疑 CTEPH 殘留 RV 完全歸正驗證
每年 TTE（含 TAPSE、RV 大小、TR、estimated sPAP） 症狀改變時 RHC 長期監測

警訊（任一出現 → 即刻重新評估）：

  • 氣喘、胸悶、運動耐受下降、腳水腫、體重 > 2 kg / 3 天
  • TTE estimated sPAP 較前次上升 > 10 mmHg
  • NT-proBNP 連續兩次上升
  • RV 大小/TAPSE 惡化
  • 6MWD 較前次下降 > 10%

殘留 PH 警示： 3 個月後 mPAP 仍 ≥ 25 或 RV 重塑停滯 → 必須同時鑑別 CLAD / AMR / 吻合口狹窄 / 血栓（見 Ch12 §12.4.x 與 Ch13 §13.13.3）。

SSc 受贈者附加：

項目 頻率
BP、Cr、尿蛋白（SRC 監測） 每次門診（終身）[OE-Maritati-2022]
Skin score（mRSS） 每 6-12 個月（風濕科）
GERD / 食道壓力檢查 基線 + 每 1-2 年
指端潰瘍 / Raynaud 每次門診，冬季加密

📋 三總 PAH 受贈者追蹤 SOP 待制定；本 §14.7.1 建議為 ISHLT/ESC 外推 + 專家意見，臨床團隊須最終定稿。

14.8 14.8 疫苗接種

本節依據 ISHLT 2025 疫苗聲明更新 [ISHLT-Vacc-2025]。

14.8.1 原則

  • 移植後 3-6 個月 開始接種（IS 穩定後）[ISHLT-Vacc-2025]
  • 禁用活疫苗 [ISHLT-Vacc-2025]
  • 家人/密切接觸者也應完成疫苗接種（cocooning strategy）[ISHLT-Vacc-2025]
  • 所有疫苗決策須基於嚴謹科學證據 [ISHLT-Vacc-2025]

14.8.2 建議疫苗

疫苗 類型 時程
Influenza 不活化 每年 [ISHLT-Vacc-2025]
COVID-19 mRNA 完成初始系列後定期追加加強劑（依最新建議）[ISHLT-Vacc-2025]
Pneumococcal PCV20 或 PCV15 + PPSV23 見 CDC 建議 [ISHLT-Vacc-2025]
Hepatitis B 重組蛋白 若 anti-HBs < 10 [ISHLT-Vacc-2025]
Tdap 不活化 每 10 年 [ISHLT-Vacc-2025]
Shingrix（帶狀疱疹） 重組非活性疫苗 移植受贈者可安全使用 [ISHLT-Vacc-2025]

14.8.3 禁忌疫苗（活疫苗）

疫苗 備註
❌ MMR 活疫苗 [ISHLT-Vacc-2025]
❌ 水痘 活疫苗（移植前應完成）[ISHLT-Vacc-2025]
❌ Zostavax 活疫苗（Shingrix 為非活性疫苗，可安全使用）[ISHLT-Vacc-2025]
❌ BCG 活疫苗 [ISHLT-Vacc-2025]
❌ 口服 Polio 活疫苗 [ISHLT-Vacc-2025]
❌ 黃熱病 活疫苗 [ISHLT-Vacc-2025]

14.8.4 家庭成員與密切接觸者疫苗接種

對象 建議疫苗
同住家人 Influenza（每年）、COVID-19（含加強劑）、Tdap [ISHLT-Vacc-2025]
密切接觸者 同上 [ISHLT-Vacc-2025]
照護者 同上 + Hepatitis B（若有暴露風險）[ISHLT-Vacc-2025]

詳細疫苗接種指引見 Ch11.10 [ISHLT-Vacc-2025]。

14.9 14.9 心理社會評估與追蹤

14.9.1 術後心理篩檢

時間 篩檢內容 工具
出院前 焦慮、憂鬱 PHQ-9, GAD-7 [ISHLT-CS-2021]
出院後 6 個月內 焦慮、憂鬱、PTSD PHQ-9, GAD-7, PCL-5 [ISHLT-ECLS-Post]
每次門診 情緒狀態、遵從度 簡式篩檢 [ISHLT-CS-2021]

ISHLT 2025 ECLS Postoperative 共識建議出院後 6 個月內應篩檢 PTSD，尤其是經歷 ECMO bridging 或長期 ICU 住院之患者 [ISHLT-ECLS-Post]。

14.9.2 Patient-Reported Outcomes（PRO）

ISHLT 2025 Clinical Trial Endpoints 共識強調應納入病人自評結果（PRO）作為常規追蹤項目 [ISHLT-CTE-2025]：

PRO 工具 評估面向 建議頻率
SF-36 / SF-12 整體生活品質 每 6 個月 [ISHLT-CTE-2025]
EQ-5D 健康效用值 每 6 個月 [ISHLT-CTE-2025]
SGRQ / CAT 呼吸相關生活品質 每 6 個月 [ISHLT-CTE-2025]
PHQ-9 憂鬱 每 3-6 個月 [ISHLT-CTE-2025]
GAD-7 焦慮 每 3-6 個月 [ISHLT-CTE-2025]
PCL-5 PTSD 術後 3、6、12 個月 [ISHLT-ECLS-Post]

心理篩檢閾值與處置 [ISHLT-CTE-2025]：

工具 輕度 中度 重度
PHQ-9 5-9：觀察 10-14：考慮治療 ≥15：積極治療
GAD-7 5-9：觀察 10-14：考慮治療 ≥15：積極治療
PCL-5 — ≥31：臨床顯著 ≥33：轉介精神科

建議至少每 6 個月 評估一次 PRO，並將結果納入 MDT 討論 [ISHLT-CTE-2025]。

📋 三總是否已建立 PRO 評估流程需確認

14.10 14.10 病人衛教與生活指導

14.10.1 感染預防

  • 手部衛生 [AST-Inf-2024]
  • 人多處戴口罩 [AST-Inf-2024]
  • 避免生食 [AST-Inf-2024]
  • 避免園藝/動物暴露（見 Ch11.11）[AST-Inf-2024]

14.10.2 運動與復健

時期 建議
出院-3 個月 持續肺復健計畫 [ESOT-Prehab-2023]
3-6 個月 逐漸恢復日常活動 [ESOT-Prehab-2023]
> 6 個月 鼓勵規律有氧運動 30 min/day [ESOT-Prehab-2023]
避免 接觸性運動、潛水 [BWH]

14.10.3 營養

  • 均衡飲食、充足蛋白質 [ASPEN-Nutr-2024]
  • 限鈉（高血壓）[AST-IS-2025]
  • 充足鈣 + Vitamin D（骨鬆預防）[AST-IS-2025]
  • 避免 grapefruit（Tacrolimus 交互作用）[AST-IS-2025]
  • 充足水分 [ASPEN-Nutr-2024]

14.10.4 心理支持

  • 移植後焦慮/憂鬱常見 [ISHLT-CS-2021]
  • 提供心理師/精神科資源 [ISHLT-ECLS-Post]
  • 病友團體 [ISHLT-CS-2021]
  • 家屬支持 [ISHLT-CS-2021]

14.10.5 生育

項目 建議
女性 移植後 ≥ 2 年，graft function 穩定才考慮懷孕 [AST-IS-2025]
MMF 致畸胎 → 換藥（AZA）至少懷孕前 6 週 [AST-IS-2025]
男性 MMF 對精子影響不確定 → 個案討論 [AST-IS-2025]
避孕 應與移植團隊討論 [AST-IS-2025]

14.11 14.11 追蹤監測總時程表

項目 出院-3月 3-6月 6-12月 >12月
門診 q1-2w q2-4w q4-6w q2-3m [BWH]
Tac level 每次 每次 每次 每次 [AST-IS-2025]
CBC/BMP 每次 每次 每次 每次 [AST-IS-2025]
CMV PCR 每次 q2-4w q4w q3m [CMV-4th-2025]
EBV PCR q4w q4w q4w q3m [AST-Inf-2024]
PFT（含 TLC） 每次 q4w q4w q2-3m [ISHLT-CLAD-2019]
CXR 每次 每次 每次 q2-3m [BWH]
CT chest PRN 6m（含基線 HRCT） 12m q12m [ISHLT-CLAD-2019]
Bronchoscopy 4w 3m 6m, 12m q12m/PRN [BWH]
DSA 1m q3m q6m q12m [ISHLT-AMR-2016]
HbA1c q3m q3m q3m q3m [AST-IS-2025]
Lipid — 6m 12m q12m [AST-IS-2025]
DEXA — — 12m q12m [AST-IS-2025]
皮膚科 — — 12m q6-12m [ISHLT-Skin-2024]
眼科 — — 12m q12m [AST-IS-2025]
PRO 評估 — 6m 12m q6m [ISHLT-CTE-2025]
PTSD 篩檢 — 6m 內 — PRN [ISHLT-ECLS-Post]
dd-cfDNA q4w q2-3m q3m q3-6m [AST-IS-2025]
IgG level q4w q4w q3m q3m [AST-IS-2025]
UACR 每次 每次 ���次 每次 [KDIGO-CKD-2024]

14.11.1 UTH 追蹤監測時程表（東京大學醫院經驗）

UTH 之追蹤頻率整體較三總/BWH 方案更為密集，特別是術後早期 [UTH-Manual-2022]：

項目 1-2 個月 3-6 個月 6-12 個月 > 12 個月
Tac level 1-2 次/週 q1-2 週 q1 月 q1-3 月 [UTH-Manual-2022]
血液/生化 1-2 次/週 q1-2 週 q1 月 q1 月 [UTH-Manual-2022]
CXR 1-2 次/週 q1 月 q1-3 月 q1-3 月 [UTH-Manual-2022]
PFT（含 TLC） 1-2 次/週 q1 月 q3 月 q3 月 [UTH-Manual-2022]
CT chest PRN q3-6 月 q6 月 q12 月 [UTH-Manual-2022]
支氣管鏡 1-2 週（術後首次） q3 月 q6 月 q12 月 [UTH-Manual-2022]
CMV 抗原（C7-HRP） q1 月 q1 月 q1 月 q3 月 [UTH-Manual-2022]
痰液培養 q1 月 q1 月 q1 月 q3 月 [UTH-Manual-2022]
6MWT q3 月 q3 月 q3 月 PRN [UTH-Manual-2022]

比較： UTH 在術後 1-2 個月內之 Tac level、CXR、PFT 頻率為 每週 1-2 次，較三總方案（每次門診）更為密集。UTH 的支氣管鏡排程亦較早（術後 1-2 週即首次執行）。三總可依人力與資源考慮是否採用此密集追蹤策略。

14.11.1.1 UTH 每次門診特殊檢驗項目

UTH 除標準血液/生化檢查外，每次門診常規包含以下日本特有或額外檢查項目 [UTH-Manual-2022]：

檢查項目 說明
CMV C7-HRP 日本常用之 CMV 抗原檢測法（台灣多使用 CMV PCR）[UTH-Manual-2022]
Aspergillus 抗原 常規追蹤（非僅懷疑感染時）[UTH-Manual-2022]
Candida 抗原 常規追蹤 [UTH-Manual-2022]
EBV-DNA（定量 PCR） PTLD 監測 [UTH-Manual-2022]
beta-D-glucan 深部真菌感染篩檢 [UTH-Manual-2022]
IgG / IgA / IgM 每月監測，IgG < 600 mg/dL 時補充 IVIg 5g [UTH-Manual-2022]

比較： 三總手冊目前常規檢查項目（14.2 節）包含 Tac trough、CBC/DC、BMP、Mg、肝功能、CRP、CMV PCR [AST-IS-2025] [BWH]。UTH 額外常規追蹤 Aspergillus/Candida 抗原及 beta-D-glucan，反映日本移植中心對真菌感染之高度警覺。三總可考慮將 Aspergillus 抗原及 beta-D-glucan 納入高風險患者之常規監測。

注意：台灣使用 CMV PCR 而非 C7-HRP，檢驗方法差異需注意判讀標準不同。

14.12 14.12 轉介與多科團隊

專科 適應症
腎臟內科 eGFR < 45 或持續惡化 [KDIGO-CKD-2024]
內分泌科 NODAT 控制不佳 [AST-IS-2025]
皮膚科 常規癌篩 + 可疑病灶 [ISHLT-Skin-2024]
骨科/風濕科 骨鬆嚴重、骨折 [AST-IS-2025]
腸胃科 GERD 評估、fundoplication [ISHLT-CLAD-2019]
精神科 焦慮/憂鬱/PTSD [ISHLT-ECLS-Post]
感染科 MDR 感染、TB [AST-Inf-2024]
復健科 肺復健持續 [ESOT-Prehab-2023]
營養師 體重管理、NODAT 飲食 [ASPEN-Nutr-2024]

14.13 參考文獻

  1. BWH Guide to Lung Transplant Recipient Care [BWH].
  2. UNC Adult Lung Transplant Protocol [UNC].
  3. UPMC Post Lung Transplant Care Protocol [UPMC].
  4. TSANZ Clinical Guidelines v1.5 [TSANZ].
  5. ISHLT 2019 Consensus: Chronic Lung Allograft Dysfunction [ISHLT-CLAD-2019].
  6. ISHLT 2016 Consensus: Antibody-Mediated Rejection of the Lung [ISHLT-AMR-2016].
  7. ISHLT 2025 Statement on Vaccines in Transplant Recipients [ISHLT-Vacc-2025].
  8. ISHLT 2025 ECLS Postoperative Consensus [ISHLT-ECLS-Post].
  9. ISHLT 2025 Consensus: Endpoints in Lung Transplant Clinical Trials [ISHLT-CTE-2025].
  10. ISHLT 2024: Initial Skin Cancer Screening for SOT Recipients [ISHLT-Skin-2024].
  11. ISHLT 2018 Consensus: Airway Complications [ISHLT-Airway-2018].
  12. AST Ch6 Lung Immunosuppression (2025) [AST-IS-2025].
  13. AST Post-Transplant Infectious Diseases (2024) [AST-Inf-2024].
  14. 4th International Consensus on CMV in SOT (2025) [CMV-4th-2025].
  15. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline: CKD [KDIGO-CKD-2024].
  16. Banff 2022 Lung Report [Banff-Lung-2022].
  17. ISHLT 2021 Candidate Selection Consensus [ISHLT-CS-2021].
  18. ESOT Consensus on Prehabilitation (2023) [ESOT-Prehab-2023].
  19. ASPEN 2024 Nutrition Support for Organ Transplant Recipients [ASPEN-Nutr-2024].
  20. 東京大學醫學部附屬醫院呼吸器外科，肺臟移植隨身手冊 2022 年版 [UTH-Manual-2022].