5  Ch5. 受贈者手術 SOP

參考： 三總現有 SOP (2022), Vienna Protocol v2.1, BWH Guide, ISHLT Anesthesia/ICU Consensus 2021, Duke BSeq Protocol, USC Living Lobar Protocol, Vienna BLTx (Aigner/Klepetko) 版本： v1.2 | 負責人： 📋待指定

5.1 5.1 術前準備

5.1.1 5.1.1 監測與管路

項目 內容
動脈導管 橈動脈 arterial line（右上肢優先）[ISHLT-Anes-2021]；常規加放股動脈 arterial line，因橈動脈線路失敗率高 [Duke-BSeq]
中心靜脈導管 Central venous catheter
肺動脈導管 Swan-Ganz catheter [Duke-BSeq][Vienna]
經食道超音波 TEE：全程監測（所有病患）[Duke-BSeq][ISHLT-Anes-2021]
Foley 留置導尿管
氣管插管 Double-lumen tube（DLT）；纖維支氣管鏡確認位置 [Stanford-Anes]
PFO 篩檢 術前 TEE 評估 patent foramen ovale（共識 Score 91%）[ISHLT-Anes-2021]

5.1.2 5.1.2 術前 TEE 結構化評估（10 項）[ISHLT-Anes-2021]

ISHLT 建議 pre-induction TTE/TEE 評估以下 10 個特定項目：

# 評估項目
1 RV size & function
2 LV function
3 Valvular disease
4 Pericardial effusion
5 PFO/ASD
6 PA pressure estimate
7 IVC collapsibility
8 RA size
9 TR severity
10 Aortic pathology

5.1.3 5.1.3 其他術前準備

項目 內容
Cross-match 捐贈者脾臟 + 受贈者血清 [Vienna]
備血 ⚠️ 📋 待確認品項與量（建議：PRBC 6U, FFP 6U, PLT 1 dose, Cryo）[Vienna]
抗生素 依 Ch11 圍術期方案
Cell Saver 準備 [Vienna]
保溫 背部加溫墊 + 腹部（臍下）加溫毯 [Duke-BSeq]
區域麻醉 Paravertebral block 或 erector spinae plane（ESP）block 非禁忌（共識 Score 76%）；可改善術後疼痛、減少 opioid 使用 [ISHLT-Anes-2021]
團隊到位 誘導前外科醫師及體外循環師須在場待命（共識 Score 94%）[ISHLT-Anes-2021]
Heparin 中央靜脈給予（100 units/kg），目標 ACT ≈ 300 秒 [Duke-BSeq]

5.2 5.2 病患擺位

病患取仰臥位（supine），雙臂前舉外展，前臂置於軟墊支撐上，肘部微曲，避免過度外展以防止臂叢神經拉傷 [Duke-BSeq]。胸部以充氣枕墊抬高 [Vienna-BLTx]。消毒範圍涵蓋整個胸部至外側體壁邊緣，並包含一側或雙側腹股溝區（備用股動脈 cannulation）[Vienna-BLTx]。

5.3 5.3 手術入路

入路 適用情境
Clamshell incision（經胸骨雙側前開胸） 雙肺移植標準入路：男性於第 4 肋間切開；女性於乳房下緣皮膚切開，向上翻皮瓣後經第 4 肋間進胸 [Duke-BSeq]
雙側分開前外側開胸 胸腔較大患者可選擇，不切開胸骨，避免胸骨癒合問題 [Vienna-BLTx]
單側後外側開胸 單肺移植；嚴重沾黏（如黴菌球、前次肺切除、再移植）亦可使用 [Duke-BSeq][BWH]

Vienna 最新數據（2023-2024, n=170）[Vienna-Aigner-2025]： - Thoracotomy 66.5% vs Clamshell 33.5% - 傷口感染率：Thoracotomy 9.7% vs Clamshell 22.8%（p=0.031） - 3 月 FEV1：Thoracotomy 82% vs Clamshell 70%（p<0.001） - 6 月 FEV1：Thoracotomy 84% vs Clamshell 69%（p=0.002） - Vienna 已逐漸轉向以 thoracotomy 為主要入路 - Vienna 亦在探索微創手術（MIS）技術，包含機器人輔助（robotic-assisted）肺移植之可行性 [Vienna-Aigner-2025] - ⚠️ 待團隊討論：三總手術入路選擇

手術入路：Clamshell Incision

5.3.1 Clamshell 技術要點

  1. 結紮雙側內乳動脈蒂 [Duke-BSeq][Vienna-BLTx]
  2. 橫斷胸骨：Duke 常規施行；部分中心避免切開胸骨以減少傷口併發症 [Duke-BSeq][Vienna-BLTx]
  3. 肋間肌向外側及後方充分切開，以最大化暴露範圍，同時保留背闊肌與前鋸肌 [Duke-BSeq][Vienna-BLTx]
  4. 切開縱膈腔胸膜：向上至乳靜脈水平，向下至心包水平 [Duke-BSeq]

5.4 5.4 暴露輔助技巧

暴露輔助技巧

5.4.1 5.4.1 橫膈牽引

對於胸腔較小的受贈者（如 IPF 病患），以 0-silk 8 字牽引縫合穿過橫膈纖維穹頂，經 14G 留置針引出胸壁最下外側，向下牽引橫膈以改善暴露 [Duke-BSeq]。

5.4.2 5.4.2 心包牽引

於左肺門暴露時，在心包上（膈神經後方、下肺靜脈前方）放置粗絲線牽引縫合，穿過 Rummel tourniquet（紅色橡膠 Robinson 導管），將心臟向上向右牽引 [Duke-BSeq]。

⚠️ 牽引期間可能需 Trendelenburg 體位及 inotrope bolus 維持血行動力學 [Duke-BSeq]

5.5 5.5 體外循環支持

flowchart TD
    A([術中 / 圍術期需機械循環支持]) --> B{PAH / 重度 PH?<br/>mPAP > 35 或<br/>RV hypertrophy}
    B -->|No / 輕中度| C[Peripheral VA-ECMO<br/>股動靜脈插管]
    B -->|Yes 重度 PAH| D[Central VA-ECMO<br/>升主動脈 + 右心耳]
    C --> E{VV trial 或<br/>single-lung ventilation<br/>氧合達標?}
    E -->|Yes| F([維持 VV / peripheral VA])
    E -->|No 合併 RV failure| D
    D --> G{術後 RV 功能?<br/>TEE FAC < 35%<br/>持續 mPAP 偏高}
    G -->|恢復| H([POD 2-5 撤 ECMO])
    G -->|未恢復| I[計畫性延長 central VA<br/>+ Delayed Chest Closure]
    I --> J{上身低氧 /<br/>Harlequin 症候群?}
    J -->|Yes| K([轉換 VAV hybrid<br/>加第三條 return 至 IJ])
    J -->|No| L([延長 2-5 天<br/>逐步減流量])

Figure 5.5: ECMO 升級路徑決策樹 — peripheral VA → central VA → VAV hybrid

參考：AATS 2022 ECLS Expert Consensus [AATS-ECLS-2022]；ISHLT/HFSA 2023 ECLS Guidelines [ISHLT-ECLS-2023]；Vienna PAH 策略（Moser 2018, Hoetzenecker 2018）[OE-Moser-2018][OE-Hoetzenecker-2018]

5.5.1 5.5.1 三總策略：常規 ECMO

⚠️ 三總採用常規 ECMO 支持所有雙肺移植手術 [Vienna-BLTx]

Vienna 經驗支持此策略之優點 [Vienna-BLTx]： - 使用 heparin-coated 管路，避免全身肝素化，減少出血量 - 可精準控制再灌注 - 維持術中心肺循環穩定

術中 ECMO 流量管理概念圖

5.5.2 5.5.2 ECMO 流量管理（關鍵）

原則 說明
維持搏動性肺動脈血流 監測 PA pressure curve + ETCO₂ 確認有搏動性血流通過移植肺 [Vienna-BLTx]
ETCO₂ 作為肺血流指標 ETCO₂ 為肺臟灌流的即時指標：ETCO₂ 正常表示有足夠血流經過肺循環；ETCO₂ 消失或極低提示流量過高，全���心輸出量旁路 [Vienna-BLTx]
搏動性恢復 若 PA pressure curve 失去搏動性，可嘗試容積復甦（volume resuscitation）以恢復足夠的前負荷與搏動性肺血流 [Vienna-BLTx]
流量過高之危害 ECMO 流量過高 → 全部心輸出量經 ECMO 旁路 → 移植肺發生溫缺血 (warm ischemia) [Vienna-BLTx]
Cannulation 中央（右心耳 + 升主動脈）或周邊（股動靜脈）cannulation 均可 [Vienna-BLTx][Duke-BSeq]

5.5.3 5.5.3 術後 ECMO 延長（特別針對 PAH / 高 PVR 受贈者）

術後穩定期評估是否延長 ECMO 支持。PAH 受贈者應計畫性延長 central VA-ECMO 至術後 2-5 天，並採 delayed chest closure（DCC） [Vienna-BLTx][OE-Moser-2018][OE-Kawashima-2025]。

證據基礎（PAH 專屬）：

系列 n ECMO 延長中位時間 90 天存活 1 年存活 主要併發症
Vienna (Moser 2018) iPAH 41 2.5 天（1–40） 92.7% 90.2% — [OE-Moser-2018]
UTokyo (Kawashima 2025) PAH 20 4 天（IQR 2–4） 100% 100% 45% hemothorax 清除 [OE-Kawashima-2025]
義大利 Bologna (Dell’Amore 2020) PAH 38 — — — prolonged ECMO 降低 PGD [OE-DellAmore-2020]
Vienna (Hoetzenecker 2018) 全族群 — — — — 術中 ECMO + 術後延長改善雙肺 LTx 存活 [OE-Hoetzenecker-2018]

延長原則：

項目 做法
啟動點 第二側 PA 去鉗後，定性指徵：持續 mPAP 偏高（實務參考 ~30-35 mmHg）、TEE RV 擴大或 FAC 偏低（~< 35%）、RV strain 惡化 → 計畫性延長。⚠️ 具體 numeric cutoff（如 mPAP > 35 / FAC < 35%）未經前瞻驗證（Marczin 2021 共識用定性準則；Kawashima 2025 實務；見 Appendix J Q37）
延長時間 2–5 天（中位 2.5–4 天）；以 RV 功能復原而非固定天數決定
延遲關胸（DCC） 中央 cannulation 常規採用；胸骨以 ICU-grade 敷料暫時覆蓋，每日評估
中央 → 周邊轉換時機 文獻無統一標準；若 bridge 已是中央 VA 或術中採中央 cannulation，優先原位延長 2–5 天；需延長 > 5 天或感染風險升高時再考慮轉換為 peripheral VA + DPC
出血處置 術後 hemothorax 清除率達 45%（Kawashima）；每日 CXR + drain output 監測。⚠️ 具體「drain > 200 mL/h × 3 h」閾值未經 LTx 文獻驗證；ISHLT 2021 採定性準則（持續出血 + 血流動力不穩 + 嚴重低氧），應以臨床綜合判斷為主（見 Appendix J Q38）

三總立場（待團隊最終確認）： 承襲 Vienna 做法，PAH 患者術後 central VA-ECMO + DCC 延長至 RV 功能恢復；周邊轉換僅用於預計 > 5 天之延長。

5.5.4 5.5.4 PA 壓迫測試（判斷是否需要 ECMO）

對於不常規使用 ECMO 之中心（如 Duke off-pump 策略 [Duke-BSeq]）：

於第一側 pneumonectomy 前手動壓迫肺動脈 3-5 分鐘 [Vienna-BLTx]： - 若出現血行動力學不穩或 PA 壓力接近體循環壓力 → 需 ECMO/CPB 支持 - 若耐受良好 → 可嘗試 off-pump 進行

5.5.5 5.5.5 CPB 適應症（Off-pump 策略時）

以下情況需使用 CPB [Duke-BSeq]： 1. 嚴重肺動脈高壓 2. 需同時進行心臟內手術（ASD/VSD 關閉、瓣膜修補） 3. 氣管太小無法置入 DLT 4. 受贈者體型遠大於捐贈者肺（避免全心輸出量通過小血管床） 5. 左心房組織脆弱或捐贈者 LA cuff 不足

📋 三總目前策略為常規 ECMO，上述 CPB 適應症列出供替代方案參考。

5.6 5.6 受贈者肺切除（Pneumonectomy）

5.6.1 5.6.1 雙側同步解剖

雙肺移植時，先完成雙側肺門結構之完整游離，再進行肺切除 [Duke-BSeq][Vienna-BLTx]。

先做哪一側？決策邏輯

5.6.2 5.6.2 先做哪一側？

優先考量（依重要性排序） 說明
1. 胸腔大小及構型正常者 正常胸腔較易處理 [Duke-BSeq]
2. 捐贈者肺品質 有挫傷、浸潤或取肺損傷的 donor lung 排第二側植入 [Duke-BSeq][Vienna-BLTx]
3. 受贈者肺功能最差側 優先切除功能較差的一側（依 V/Q scan 灌流較低側）→ 保留功能較好的肺進行單肺通氣 [Vienna-BLTx][Duke-BSeq]
4. 技術困難度 沾黏較多或暴露較差側（左側通常較困難）[Duke-BSeq]

5.6.3 5.6.3 肺切除技術

  • 一律進行心包內解剖（intrapericardial dissection） [Duke-BSeq]
  • 肺動脈於分支血管起始處或更遠端切斷 [Duke-BSeq]
  • 支氣管於上葉開口近端切斷 [Duke-BSeq]
  • 使用 Endo-GIA stapler 結紮並切斷肺動脈及肺靜脈 [Duke-BSeq]
  • PA 和 PV 近端殘端以 suture ligation 防止出血 [Vienna]
  • 準備 ≥ 8 Endo-GIA cartridges + sutures + Penrose drains [Vienna]

5.6.4 5.6.4 肺門準備

肺切除後 [Duke-BSeq][Vienna-BLTx]： 1. 環形切開肺門周圍心包 2. 右側：分離 Waterson’s groove，切斷 LA 頂至 PA 之連接 3. 左側：注意保護 迴返喉神經（沿 aortopulmonary window 走行）[Duke-BSeq][BWH][Vienna-BLTx] 4. 肺動脈儘量向中央游離（右側需分離 SVC 前方之附著；左側避免上方使用電燒）[Duke-BSeq] 5. 徹底止血，特別是後縱膈腔（CF、類肉瘤患者淋巴結出血明顯）；廣泛淋巴結清除 + clip 結紮支氣管動脈 [Duke-BSeq]

5.6.5 5.6.5 ❗ 麻醉科注意

  • PA clamping 前將 Swan-Ganz catheter 退 5 cm [Stanford-Anes]
  • PA clamping 前確認導管未被夾住 [Vienna-BLTx]

5.7 5.7 捐贈者肺植入

5.7.1 5.7.1 植入前準備

  1. 放置後外側關胸縫線（2 條 8 字 monofilament no. 1 suture）及後方胸管 [Duke-BSeq]
  2. 受贈者胸腔沖洗（感染性肺病患者）：NS 1000 mL + Gentamycin 1 amp（× 2 次）[Vienna] / 抗菌 + 抗黴菌溶液 [USC-Living]
  3. Size matching in situ：放入捐贈者肺評估。過大 → LVRS (Endo-GIA 45/60 + 4-0 Prolene) [Vienna]
  4. 捐贈者肺以冰塊覆蓋持續降溫 [Vienna-BLTx]

5.7.2 5.7.2 吻合順序

三總建議順序（依 Vienna/Duke）：

Bronchus → PA → LA（肺靜脈/左心房）

Vienna 傳統為 Bronchus → LA → PA [Vienna-BLTx]；Duke 為 Bronchus → PA → LA [Duke-BSeq]。 ⚠️ 三總團隊確認採用之順序：📋待定

5.8 5.8 吻合技術

植入吻合順序與技術

5.8.1 5.8.1 支氣管吻合（Bronchial Anastomosis）

項目 規格
縫線 4-0 PDS（polydioxanone）[Duke-BSeq] 或 4-0 Prolene [Vienna-BLTx]
技術 Running（連續縫合）[Duke-BSeq][Vienna-BLTx]
起始 先做後方 membranous portion，由一端 membrano-cartilaginous junction 開始 [Duke-BSeq]
前方 同樣以 running 方式完成 cartilaginous portion [Duke-BSeq]
Size mismatch 使用 intussusception technique：較小支氣管外→較大支氣管內過渡縫合，維持 membranous-to-membranous 及 cartilaginous-to-cartilaginous 對位，約一環套入 [Duke-BSeq]
Vienna 做法 單根雙針 4-0 PDS，由 cartilaginous 一端開始，經 membranous portion 再回前壁，size mismatch 均勻分散於全周 [Vienna-BLTx]
Stay sutures 於 membranous-cartilaginous junction 放置 4-0 PDS stay sutures [Vienna-BLTx]
覆蓋 Duke：近 400 例經驗不需覆蓋 [Duke-BSeq]；Vienna：通常不需覆蓋，偶爾以 donor pericardial flap 隔開支氣管與 PA [Vienna-BLTx]；三總原 SOP：心包膜脂肪墊覆蓋 [Vienna]

Intussusception Technique

5.8.2 5.8.2 肺動脈吻合（PA Anastomosis）

項目 規格
縫線 5-0 Prolene [Vienna-BLTx] 或 6-0 Prolene [Duke-BSeq]
技術 Running，由一角開始 [Duke-BSeq][Vienna-BLTx]
夾鉗 受贈者 PA 近端以 Satinsky vascular clamp 夾閉 [Duke-BSeq]
左側對位 辨認 donor 前段及 apical lobar branches 以確保正確對位 [Duke-BSeq]
長度 修剪 donor/recipient PA 至適當長度，避免過長致扭折（kinking）[Duke-BSeq][Vienna-BLTx]
Heparin flush 以 18G catheter 灌洗 heparin 溶液 [Vienna]
評估 於吻合遠端放第二把 clamp → 釋放近端 Satinsky → 確認無漏 [Duke-BSeq]

5.8.3 5.8.3 左心房/肺靜脈吻合（LA/PV Anastomosis）

項目 規格
縫線 5-0 Prolene [Duke-BSeq][Vienna-BLTx]
技術 Running [Duke-BSeq][Vienna-BLTx]
LA cuff 準備 將 superior 與 inferior PV 殘端以 Pennington clamp 向外牽引 → 以大 Satinsky clamp 夾 LA body → 切除 staple lines → 連通兩 PV 開口形成大的 recipient LA cuff [Duke-BSeq]
重點 Endothelial-to-endothelial 吻合，刻意包含內膜層、排除肌肉層，減少血栓風險 [Duke-BSeq][Vienna-BLTx]
左側暴露 可能需大幅牽引心臟；利用心包牽引縫合 + 手動牽引；必要時打開心包讓心臟疝向前右方 [Duke-BSeq]
LA cuff 不足時 可使用 donor pericardium 或 PA remnant 重建「neo-atrial cuff」（5-0 Prolene 固定各靜脈口內膜至心包膜）[Vienna-BLTx]

⚠️ LA 夾鉗放置時可能導致血行動力學不穩，須密切監測 [Vienna-BLTx]

5.9 5.9 排氣與再灌注（De-airing & Reperfusion）

De-airing 步驟比較

5.9.1 5.9.1 排氣技術

Duke 做法（off-pump） [Duke-BSeq]： 1. 前壁 LA 吻合最後數針保持鬆弛 2. 部分開放 PA clamp → 逆行沖洗 3. 完全移除 LA Satinsky clamp → 排出殘餘空氣 4. 以 TEE 確認排氣完成；必要時經升主動脈 18G 針排氣

Vienna 做法（ECMO） [Vienna-BLTx]： 1. 先開 PA 吻合最後數針 → retrograde flush 2. 再開 LA 吻合最後數針 → antegrade flush 3. 分別結紮後移除所有 clamp

三總做法（ECMO） [Vienna]： 1. 降低 ECMO flow 2. 開放 PV anastomosis 排氣 3. Release PA tie 4. 啟動 lung-protective ventilation

5.9.2 5.9.2 再灌注藥物

情境 藥物 劑量
不使用 CPB Methylprednisolone 500 mg IV stat（LA 吻合後壁完成後給予）[Duke-BSeq]
Mannitol 25 g IV [Duke-BSeq]
使用 CPB Methylprednisolone 1 g IV [Duke-BSeq]
Mannitol 50 g IV [Duke-BSeq]
使用 ECMO Methylprednisolone 500-1000 mg IV（依體重）[Vienna-BLTx]
三總 SOP Solu-Medrol 500 mg IV stat [Vienna]
PGE1 250 mcg (12.5 amps) in NS 50 cc, run at 4 cc/hr [Vienna]。證據註記： 連續 IV PGE1 infusion 無人體 RCT；主要證據為保存液或 PA bolus；吸入型 iNO / epoprostenol（Ghadimi 2022）為等效替代，且避免全身低血壓（見 Appendix J Q40）

5.9.3 5.9.3 控制性再灌注

  • 逐步釋放 PA clamp，歷時 10-15 分鐘 [Duke-BSeq]
  • 使用 ECMO 時：手動部分壓迫 PA 10 分鐘以避免初始容量超負荷 [Vienna-BLTx]
  • 使用 CPB 時：起始 PA mean pressure 5-10 mmHg，每 5 分鐘增加 5 mmHg 至正常 [Duke-BSeq]
  • 以含氧、低碳酸血液灌注可促進肺血管擴張與實質恢復 [Duke-BSeq]

5.9.4 5.9.4 再灌注時通氣設定

參數 設定
模式 Pressure control [Duke-BSeq]
PEEP 5-8 cmH₂O [Duke-BSeq]
Distending pressure 16-22 cmH₂O [Duke-BSeq]
Driving pressure < 15 cmH₂O（Pplateau - PEEP；VILI 獨立預測因子）[ISHLT-Anes-2021]
FiO₂ < 30%（儘可能低）[Duke-BSeq]
Protective ventilation 不做手動 recruitment maneuver [Vienna-BLTx]

5.10 5.10 雙側肺移植 Sequential 流程

BLTx Sequential 手術流程時間軸

5.10.1 5.10.1 Off-pump 策略 [Duke-BSeq]

Side 1（功能較差側 / 技術較簡單側）
├── Native lung pneumonectomy
├── Backtable 準備 donor lung
├── 植入 + 吻合（Bronchus → PA → LA）
├── Controlled reperfusion（10-15 min）
├── 確認功能（ABG, compliance, TEE）
│
Side 2
├── Native lung pneumonectomy
├── 植入 + 吻合
├── Controlled reperfusion
└── Final checks

雙側預先解剖可大幅減少全心輸出量僅通過一側移植肺的時間，降低 PGD 風險 [Duke-BSeq]

5.10.2 5.10.2 ECMO/CPB 策略 [Vienna-BLTx]

使用 CPB 時：可先完成雙側 pneumonectomy，再同時植入雙肺，同時 reperfusion [Duke-BSeq]。第一側植入後以冰泥覆蓋保冷，待第二側完成後一起再灌注。

使用 ECMO 時（三總標準）：採 sequential approach，依序完成 [Vienna-BLTx]。

5.11 5.11 右肺移植特殊步驟

5.11.1 5.11.1 右側肺門解剖

  • Waterson’s groove 分離 [Duke-BSeq]
  • SVC 前方附著分離以利 PA 中央游離 [Duke-BSeq]
  • Thoracic duct ligation（必要時）[Vienna]
  • Right intermediate bronchus 周圍組織保留，避免術後缺血性狹窄 [Vienna-BLTx]

5.11.2 5.11.2 吻合技術

依 Section 5.8 標準操作 [Vienna][Duke-BSeq]。

5.12 5.12 左肺移植特殊步驟

5.12.1 5.12.1 與右肺的主要差異

項目 右肺 左肺
PV 數量 2 (superior + inferior) 常為 2，anatomy variable [BWH]
PA 位置 較短 較長，位置較高 [BWH]
Bronchus 較短 較長 [BWH]
Recurrent laryngeal nerve 距離較遠 較近（注意保護！） [BWH][Duke-BSeq][Vienna-BLTx]
膈神經 注意 注意 [BWH]
LA 暴露 較容易 心臟及左心耳阻擋，需額外牽引 [Duke-BSeq]
入路 第 4 肋間 可考慮第 5 肋間以利 LA 暴露 [Vienna-BLTx]

左右肺門解剖比較

5.12.2 5.12.2 特殊注意

  • 左側 recurrent laryngeal nerve 沿 aortopulmonary window → 沾黏解離時小心，此區避免使用電燒 [BWH][Duke-BSeq]
  • 左側 PA 較長 → 吻合時注意張力和扭轉 [BWH]
  • Descending aorta 在左側 → dissection 時注意 [BWH]
  • 左側 LA 吻合暴露困難時：可打開心包讓心臟疝向右前方 [Duke-BSeq]；極少數需 CPB 輔助 [Duke-BSeq]

5.13 5.13 Size-Reduced（縮小肺）移植

Size-Reduced 移植技術選項

5.13.1 5.13.1 適應症

  • 捐贈者肺過大（取肺時發現）→ 需 volume reduction [Vienna][Vienna-BLTx]
  • 緊急小胸腔受贈者 [Vienna]
  • 單側品質不佳 → 使用對側之 lobes [BWH]
  • 小兒或小體型成人受贈者 [Vienna-BLTx]

5.13.2 5.13.2 技術選項

技術 說明
非解剖性楔形切除 中度 size mismatch 時最簡單，目標區域：右中葉 / 左舌葉 [Vienna-BLTx]
Lobar transplantation 較大 size mismatch；於 back table 於植入前分割；以 stapler 切開葉間裂，結紮切除葉之動脈，分離靜脈與支氣管 [Vienna-BLTx]
Split lung transplantation 效率最高之 donor organ 利用：左 donor 上葉 → 受贈者右肺（反向支氣管吻合：cartilaginous → membranous）；左 donor 下葉 → 受贈者左肺 [Vienna-BLTx]
  • Endo-GIA + oversewing [Vienna]
  • 確認剩餘 lobes 的血管和氣道解剖
  • Lobar 移植時支氣管吻合使用 5-0 PDS（較全肺移植細一號）[Vienna-BLTx]

5.14 5.14 活體肺葉移植（Living Lobar Lung Transplantation）

⚠️ 台灣目前三總無常規執行活體肺葉移植，日本經驗可參考。以下記錄 USC 標準程序供未來參考。 [USC-Living]

5.14.1 5.14.1 概述

由兩位健康捐贈者分別捐出右下葉與左下葉，植入受贈者取代雙肺。主要適應症為等待屍肺期間病情惡化之病患，以 cystic fibrosis 最常見 [USC-Living]。

5.14.2 5.14.2 捐贈者篩選

條件 標準
年齡 18-55 歲 [USC-Living]
胸腔手術史 捐贈側無前次胸腔手術 [USC-Living]
健康狀況 優良 [USC-Living]
體型 較高的捐贈者優先（可提供較大肺葉）[USC-Living]
右下葉 選自較大體型之捐贈者 [USC-Living]
Size matching CT scan + spirometry 估算肺容積；小兒受贈者須注意肺葉不可過大 [USC-Living]
左側選擇 若兩位捐贈者等高，fissure 較完整者捐左側 [USC-Living]

5.14.3 5.14.3 手術安排

三台同步手術：兩位捐贈者各一台 + 受贈者一台 [USC-Living]。

5.14.4 5.14.4 捐贈者手術

右側捐贈者 [USC-Living]： 1. 後外側開胸，第 4-5 肋間 2. PGE1 靜脈輸注，維持 SBP 90-100 mmHg 3. 葉間裂解剖，確認中葉動脈與下葉上段動脈關係 4. 若中葉有 2 條動脈且較小的一條起源遠於下葉上段動脈 → 可結紮切斷較小者 5. 心包內解剖下肺靜脈，確認無中葉靜脈匯入 6. 葉間裂以 75mm non-vascular stapler 或 45mm thoracoscopic stapler 完成 7. Heparin 5,000-10,000 units + Methylprednisolone 500 mg IV，再通氣 5-10 分鐘 8. 肺放氣 → 依序夾閉 PA → PV → 切斷 → 支氣管斜行切斷

左側捐贈者 [USC-Living]： - 類似步驟；注意 lingular artery 位於前方 - 若 lingular artery 小且起源遠端 → 可結紮切斷 - 支氣管切斷起自上葉支氣管基底，止於下葉上段支氣管上方

5.14.5 5.14.5 Back-table 保存 [USC-Living]

  1. 以冷結晶溶液浸泡
  2. 交替 cannulate PA 與 PV，以 Perfadex 1-2 L 灌洗至靜脈及動脈流出液清澈、實質蒼白
  3. 灌洗期間以室溫空氣輕柔通氣（選用合適大小 ETT 密封支氣管）
  4. 以 manometer 監測，充氣至 20-25 mmHg，避免過度加壓
  5. 充氣至約 75% 最大膨脹 → 移除 ETT → noncrushing clamp 夾閉支氣管
  6. 放入無菌袋 + 冷保存液 + 冰桶運送

5.14.6 5.14.6 受贈者手術 [USC-Living]

  • Clamshell incision
  • 所有病例均使用 CPB（因受贈者多為危急狀態 + 避免單一肺葉承受全心輸出量 + 可同時 reperfuse 雙肺葉）
  • 肺門解剖 + 沾黏鬆解完成後才 heparinize 並上 CPB
  • PA、PV 儘量遠端切斷以保留足夠 cuff 長度

5.14.7 5.14.7 植入吻合 [USC-Living]

結構 縫線 特殊注意
Bronchus 4-0 polypropylene running Intussusception：donor lobar bronchus 套入 recipient main bronchus
PV 5-0 Prolene running 吻合至受贈者肺靜脈殘端（非直接 LA），因 donor vein 短
PA 5-0 Prolene end-to-end —

5.14.8 5.14.8 術後管理特殊要點 [USC-Living]

項目 說明
iNO 20 ppm，持續 48-72 小時
PEEP 5-10 cmH₂O，鎮靜通氣至少 48 小時
容量狀態 維持相對低血容量以降低 PA 壓力及再灌注水腫
Nitroglycerin 持續輸注
胸管管理 4 根胸管；因肺葉較胸腔小，低吸引力（10 cmH₂O）輪流各管各 1 小時 × 24 hr → 逐步增至 20 cmH₂O；胸管留置 2-3 週

5.15 5.15 植入後評估（Post-implant Assessment）

5.15.1 5.15.1 必要檢查

檢查 目的
支氣管鏡（4 mm scope） 確認吻合口完整性、清除分泌物、評估 PGD（嚴重肺水腫）、排除扭轉（新月形遠端氣道 = 異常）[Duke-BSeq][Vienna]
TEE PA 及 PV flow 品質、排除 obstruction、左心功能、心內分流 [Duke-BSeq][Vienna][ISHLT-Anes-2021]
灌注掃描 Duke 常規於術後數小時內執行；lobar 或以上灌注缺損需進一步評估（手術探查為首選）[Duke-BSeq]
ABG 確認氧合與通氣功能

5.15.2 5.15.2 ❗ 必須用 4 mm scope 才能穿過 DLT [Vienna]

術畢拔除 DLT → 更換大口徑 single lumen ETT → 再次纖維支氣管鏡評估 [Duke-BSeq]。

5.16 5.16 術中併發症處理

併發症 處理
大量出血 (> 2000 mL) Cell Saver + MTP（見下方觸發標準）；damage control；packing [Vienna]；PAH 患者 CPB prime 以 FFP（緩解被動肝鬱血性凝血異常）[Duke-BSeq]
RV failure Inotropes (milrinone, epinephrine)；iNO 20 ppm [ISHLT-Anes-2021]；ECMO support [Vienna]
Arrhythmia 標準 ACLS；注意電解質（K⁺, Mg²⁺, Ca²⁺）[CritCare-LTx]
PV obstruction TEE 確認 → 需立即手術修正 [Vienna]
PA kinking 重新定位；必要時 redo anastomosis；術中最終檢查應確認長度 [Duke-BSeq][Vienna-BLTx]
Air embolism Trendelenburg；aspirate air via central line；升主動脈 18G 排氣 [Duke-BSeq]；supportive [CritCare-LTx]
Bronchial dehiscence 早期：surgical repair；晚期：stent [ISHLT-Airway-2018]
嚴重 PGD 排除可逆原因（吻合口機械性問題、靜脈回流障礙、心臟問題）→ 支持性治療 → 早期啟動 VV-ECMO（FiO₂ > 60% 或嚴重肺水腫時）[Duke-BSeq]

5.16.1 5.16.1 大量輸血方案（Massive Transfusion Protocol, MTP）[ISHLT-Anes-2021]

觸發標準： - 出血 > 150 mL/min - 需 > 4 units PRBC/hr

MTP 比例： PRBC : FFP : PLT = 1:1:1 [ISHLT-Anes-2021]

Tranexamic acid（TXA）[ISHLT-Anes-2021]： - 劑量：1 g bolus + 1 g over 8 hr - 禁忌：活動性靜脈/動脈血栓 - ROTEM/TEG-guided coagulation management 為輔助決策工具

5.16.2 5.16.2 手術感染預防 [Vienna-Aigner-2025]

Vienna 最新數據顯示手術入路與傷口感染率相關： - Thoracotomy 傷口感染率 9.7% vs Clamshell 22.8%（p=0.031） - 建議措施： - 術前 30 分鐘內給予預防性抗生素（依 Ch11 方案） - 嚴格無菌技術 - 關胸前徹底沖洗 - 控制血糖（目標 < 180 mg/dL） - 維持正常體溫

5.17 5.17 關胸

5.17.1 Clamshell 關胸 [Duke-BSeq]

  1. 胸骨正中：1 組 simple no. 5 wire
  2. 胸骨旁：8 字 wire 穿過胸骨及第 4、5 肋骨外側（經 mammary pedicle 外側）
  3. 其餘肋間以 no. 1 Maxon 8 字縫合
  4. 後外側縫線（已預先放置）
  5. 胸管：前方 28F 1 根 + 後方 24F 1 根（24F soft drain 留較久）[Duke-BSeq]；Vienna 另加後方 Jackson-Pratt drain [Vienna-BLTx]
  6. 女性患者：bilateral axillary space 及 breast flap 下各放 19F soft drain [Duke-BSeq]
  7. Vienna：胸骨及肋弓以 steel wire rope 或 PDS cord 固定（標準 steel wire 易因呼吸運動疲勞斷裂）[Vienna-BLTx]

5.17.2 胸管吸引

  • 標準：接 suction [Duke-BSeq]
  • 捐贈者肺明顯小於受贈者胸腔時 → 改為 water seal，避免肺過度膨脹及拉傷 [Duke-BSeq]
  • 判斷依據：接/斷 suction 時潮氣容積差異明顯 = 肺較胸腔小 [Duke-BSeq]

5.18 參考文獻

完整引用清單見 references.md