9  Ch9. 原發性移植物功能不全（PGD）

參考： ISHLT PGD Working Group Consensus 2016 Update, ISHLT ECLS Consensus 2024/2025, Vienna 2020 JTCVS 版本： v1.2 | 負責人： 📋待指定

9.1 9.1 定義與病理機轉

9.1.1 定義

肺移植後早期發生的急性肺損傷，無單一已知病因，為機械性、免疫性、發炎性及微生物因素的綜合結果 [ISHLT-PGD]。

PGD 缺血-再灌注損傷惡性循環

9.1.2 病理機轉 [ISHLT-PGD]

缺血-再灌注損傷
    → 發炎反應
    → 內皮滲漏（glycocalyx 破壞）
    → 間質及肺泡積液
    → 嚴重氣體交換障礙

9.1.3 損傷時間軸

腦死損傷 → 摘取/保存 → 移植/再灌注 → PGD

9.1.4 惡性循環

非最佳捐贈者肺 → 缺血損傷 → 再灌注損傷
    → 嚴重 PGD3 → 緊急 ECMO → 額外損傷
    → 侵略性通氣 + catecholamines → 更多損傷

[ISHLT-PGD]

9.2 9.2 ISHLT PGD 分級

PGD 分級速查卡

9.2.1 計時起點（T0 定義）[ISHLT-PGD]

T0 起始時間 = 第二側肺動脈去鉗時間（second lung PA cross-clamp release），非 ICU 到達時間。 📋 建議手術記錄表明確記錄 second lung PA cross-clamp release 時間。

9.2.2 分級標準 [ISHLT-PGD]

Grade CXR PaO2/FiO2
0 無瀰漫性肺水腫（no diffuse allograft infiltrates） 不論 P/F 比值
1 雙側瀰漫浸潤 > 300
2 雙側瀰漫浸潤 200-300
3 雙側瀰漫浸潤 < 200

Grade 0 定義更新： ISHLT 明確 Grade 0 以影像為判定標準，只要無瀰漫性肺水腫即為 Grade 0，不論 P/F 比值高低 [ISHLT-PGD]

9.2.3 ECMO 患者之 PGD 分級 [ISHLT-PGD]

三總現行做法： ECMO 支持中患者歸類為 PGD Grade 3 [Vienna] ISHLT 建議： ECMO 患者歸類為 「Ungradable」，應獨立報告與分析，不歸入 Grade 3 [ISHLT-PGD] ⚠️ 待團隊討論：ECMO 患者 PGD 分級是否改為 Ungradable 並另行記錄

9.2.4 評估時間點 [ISHLT-PGD]

時間點 說明
T0 第二側肺 PA cross-clamp release 後即刻（0-6 小時）
T24 術後 24 小時
T48 術後 48 小時
T72 術後 72 小時（最關鍵，定義 outcome）

9.2.5 替代指標與特殊規定 [ISHLT-PGD]

項目 說明
SpO2/FiO2 替代 當 ABG 無法取得時，SpO2/FiO2 < 315 約等同 P/F < 300
iNO / epoprostenol 使用中不影響 PGD 分級判定（不需停用後再評估）
非插管患者 HFNC / NIV 視同插管，仍可進行 PGD 分級

9.2.6 單側 vs 雙側肺移植 [ISHLT-PGD]

  • 單肺移植： PGD 應單獨分析報告（原生肺可能影響 P/F 判讀）
  • 雙肺移植： 標準 PGD 分級適用
  • 研究報告時應分開呈現單側與雙側之 PGD 數據

9.3 9.3 危險因子

PGD 風險因子魚骨圖

9.3.1 捐贈者因素 [ISHLT-PGD]

因素 說明
吸菸史 增加 PGD 風險
肺高壓 影響 graft quality
長冷缺血時間 > 6-8 小時風險上升

9.3.2 受贈者因素 [ISHLT-PGD]

因素 說明
肥胖 BMI 過高
肺高壓（pre-op mPAP > 25，尤 PAH / CTEPH） 獨立 PGD-3 風險因子；再灌注負擔、RV failure 併發 [ISHLT-PGD][OE-Gorter-2017]
原發疾病 IPF/sarcoidosis 風險較高

9.3.3 術中因素 [ISHLT-PGD]

因素 說明
大量輸血 TRALI 風險
CPB 使用時間 越長風險越高
容量過載 直接加重肺水腫

9.4 9.4 鑑別診斷

PGD 需與以下鑑別： [ISHLT-PGD][CritCare-LTx]

診斷 鑑別要點
容量過載/心因性肺水腫 CVP 高、BNP 升高、Echo 顯示容量過多
殘留肺高壓（pre-op PAH） 見下方 §9.4.1 專節
感染（肺炎/ARDS） 發燒、WBC 上升、培養陽性
急性排斥 通常 > 7 天後、CXR 不同 pattern
肺靜脈回流阻塞 TEE 確認、急性處理
肺動脈吻合口狹窄 TEE/CTA + Δ 壓力梯度；PAH 受贈者 mPAP 不降者首選鑑別
肺不張 CXR 局部性、bronchoscopy 可確認

9.4.1 9.4.1 術後 mPAP 期望軌跡與殘留 PH（PAH 受贈者）

關鍵臨床原則： PAH 受贈者於成功雙肺移植後，mPAP 應於術後 1 週內顯著下降、3 個月歸正。若未達此軌跡，必須積極鑑別吻合口、血栓、PGD、早期 CLAD。

mPAP 期望軌跡 [OE-Katz-1996][OE-Gorter-2017][OE-Sarashina-2017][OE-Mendeloff-2002]：

時點 IPAH 受贈者 mPAP CTEPH 受贈者 mPAP 備註
術前 76 ± 14 mmHg 40 ± 5 mmHg 受贈者基線
術後 1-7 天 31 ± 11 mmHg 19 ± 4 mmHg 立即大幅下降
1 個月 低至中 20s mmHg 正常範圍 持續改善
3 個月 22 ± 6 mmHg < 25 mmHg 應完成歸正
1 年 < 25 mmHg < 25 mmHg 持續維持

RV 逆向重塑時程 [OE-Gorter-2017][OE-Sarashina-2017]：

參數 時程 數據變化
RVEF 2 個月內大幅改善 32% → 64%（p < 0.001）
RV volume 3 個月 118 → 51 mL/m²
RV mass 6-12 個月 69 → 33 g/m²
RV/LV volume ratio 3 個月 2.3 → 0.8
LV eccentricity index 3 個月 2.8 → 1.1
Tricuspid annular area 3 個月 9.8 → 4.6 cm²/m²
TR 減輕 多數病例 —
完整 RV 功能復原 12 個月內 100% —

臨床要訣： TAPSE 在早期較 strain imaging 不敏感（兒科系列 p=0.46 NS），3 個月後才明顯改善；若需早期偵測次臨床 RV 恢復，使用 RV free wall strain。

殘留 PH（Residual PH）識別與鑑別：

項目 內容
定義 無 LTx 專屬定義；延用通用 mPAP ≥ 25 mmHg on RHC；precapillary 需 PAWP ≤ 15
時點 術後 3-6 個月仍未降至正常應視為殘留 PH
盛行率 早期 PAH 術後殘留 PH 罕見；晚期 PH 於 BOS 病理確診族群達 72%（vs 無 BOS 0%） [OE-Saggar-2008]
臨床意義 殘留/晚期 PH 為 CLAD / allograft vascular remodeling 強烈預測因子，預後不良 [OE-Saggar-2008]

殘留 PH 鑑別診斷演算法：

術後 3 個月 mPAP ≥ 25 mmHg
         │
         ▼
  CTA / 右心導管
         │
  ┌──────┴──────┐
  ▼             ▼
 PAWP > 15    PAWP ≤ 15
 （後毛細管） （前毛細管）
  │             │
 LV dysfunction 或 ▼
 限制性心包？    ├── 肺動脈吻合口狹窄 → 介入/外科
                ├── 慢性肺栓塞 / in-situ 血栓 → V/Q scan、CTA
                ├── 早期 CLAD / BOS → PFT、HRCT、TBBx
                ├── AMR 合併血管變化 → DSA、C4d
                └── 未消退之 donor-derived PVR → 追蹤

注意： PAH 受贈者術後 1 月內 mPAP 仍 > 30 mmHg 者，須排除吻合口問題、PGD 3 未緩解、血栓、嚴重排斥。

9.5 9.5 七步驟標準策略（Vienna Protocol）

9.5.1 策略一：最佳化捐贈者管理 [Vienna][ISHLT-DP-2020]

  • 摘取前肺復張（recruitment maneuver）
  • 確保灌流液均勻分布
  • 以 50% O2 膨脹保存（有氧代謝所需）

9.5.2 策略二：卓越的器官摘取 [Vienna]

  • 最佳保存溫度：10°C（非冰冷！）
    • 優劣排序：10°C > 15°C > 4°C > 23°C > 34°C > 38°C
  • 見 Ch4 器官摘取 SOP

9.5.3 策略三：術中 ECMO 支持 [Vienna]

  • 所有雙側移植均使用 VA-ECMO [Vienna]
  • Controlled reperfusion at 40% cardiac output [Vienna]
  • 降低再灌注損傷的關鍵措施
  • ISHLT 建議選擇性使用 [ISHLT-ECLS-Intra] — 見 Ch7 討論
  • 見 Ch7 ECMO 管理

9.5.4 策略四：ECMO Prolongation [Vienna]

  • 評估時機： 關胸前
  • 啟動標準（任一）：
條件 閾值
PaO2/FiO2 < 100
mPAP / mABP > 2/3
趨勢 連續兩次 ABG + hemodynamics 惡化
  • 轉換為 peripheral ECMO → 1-3 天（mean 30 ± 12 hours）[Vienna]
  • 術後 PGD 首選 VV-ECMO；合併心功能不全時使用 VA-ECMO [ISHLT-ECLS-Post]
  • 見 Ch7 ECMO 管理

9.5.5 策略五：保護性通氣 [Vienna]

參數 設定
TV 6 mL/kg（捐贈者預測體重）[Vienna]
Pplateau < 30 cmH2O [CritCare-LTx]
PEEP 5-14 cmH2O [Vienna]
FiO2 盡可能低 [Vienna]
ECMO 中 超保護性通氣：TV ≤ 4 mL/kg, PEEP 5-10 [ISHLT-ECLS-Pre][ELSO-VV]

9.5.6 策略六：吸入性一氧化氮（iNO）[ISHLT-Anes-2021]

  • 救援治療（salvage therapy）
  • 用於重度 PGD 合併肺高壓 [ISHLT-Anes-2021]
  • 劑量：20 ppm（first-line pulmonary vasodilator）[ISHLT-Anes-2021]
  • 缺乏 PGD 專屬的強力證據

9.5.7 策略七：限制性輸液 [Vienna]

目標 數值
CVP ≤ 7 mmHg（72 小時內）[Vienna]
液體 Albumin + balanced crystalloids [Vienna]
Urine output > 0.5 mL/kg/h [Vienna]
利尿劑 早期使用，維持 negative balance [Vienna]

PGD 七步驟策略

9.6 9.6 額外救援策略

9.6.1 積極支氣管鏡 [Vienna]

  • 清除分泌物
  • 評估吻合口
  • 微生物培養

9.6.2 廣效抗生素 [CritCare-LTx]

  • PGD 期間 empiric broad-spectrum coverage
  • 依培養結果調整

9.6.3 俯臥位通氣（Prone Positioning）[Vienna]

項目 數據
Vienna 經驗 48 例 ECMO prolongation 患者接受 prone [Vienna]
中位時間 19 小時（IQR 15-26）[Vienna]

注意： ECMO 下 prone positioning 需高度團隊配合

9.7 9.6.1 PGD 長期預後影響 [ISHLT-PGD]

PGD 不僅影響短期存活，亦為長期移植物失敗（CLAD）之重要預測因子。

PGD 分級（T72） 長期影響 數據
PGD3 @ T72 CLAD 發展風險顯著增加 OR 3.0-4.0 [ISHLT-PGD]
PGD3 @ T72 5 年死亡率顯著增加 見各中心數據 [ISHLT-PGD]
PGD2 @ T72 亦增加長期 CLAD 風險 比 PGD 0-1 高，但低於 PGD3 [ISHLT-PGD]
PGD 0-1 @ T72 最佳長期預後基線 —

📋 三總應於移植後長期追蹤中，將 PGD3 @ T72 標記為 CLAD 高風險群，加強肺功能監測頻率。

9.8 9.6.2 PGD Biomarkers（研究中）[ISHLT-PGD]

以下 biomarkers 在研究中顯示與 PGD 嚴重度及預後相關，目前尚未納入臨床常規：

Biomarker 角色 說明
RAGE（receptor for advanced glycation end-products） 肺泡上皮損傷標記 血漿 RAGE 升高與 PGD ���重度正相關 [ISHLT-PGD]
PAI-1（plasminogen activator inhibitor-1） 凝血/纖溶失衡標記 升高提示微血管血栓形成 [ISHLT-PGD]
Protein C 凝血調節蛋白 降低與 PGD3 相關 [ISHLT-PGD]

⚠️ 上述 biomarkers 目前為研究工具，尚無 FDA/TFDA 核准之臨床檢測。三總可考慮納入未來研究計畫。

9.9 9.6.3 PGD 研究報告標準 [ISHLT-PGD]

ISHLT 建議所有肺移植中心以標準化格式報告 PGD 數據：

報告項目 說明
各時間點 Grade 分布 T0、T24、T48、T72 各 grade（0-3）之百��比
ECMO（Ungradable）比例 獨立報告，不歸入 Grade 3 [ISHLT-PGD]
SLTx vs BLTx 分開報告 單側與雙側移植之 PGD 數據應分開呈現
Primary outcome PGD3 @ T72 為標準主要結局指標
Secondary outcomes PGD2-3 @ T72、任何時間點之 PGD3、ECMO 使用率

📋 三總應建立 PGD 資料庫，以 ISHLT 標準化格式記錄，便於未來國際比較與品質改善。

9.10 9.7 Vienna ECMO 成果

指標 數值
研究期間 2016-2018, n=159 [Vienna]
PGD3 @ 72h（全體） 1.3%（文獻最低）[Vienna]
PGD3 @ 72h（prolongation 組） 18.3% [Vienna]
Prolongation rate 77% [Vienna]
Mean VA-ECMO time 30 ± 12 hours [Vienna]

9.11 9.8 PGD 處理流程圖

術後出現低氧血症（P/F < 300 + bilateral infiltrates）
    │
    ├── 排除鑑別診斷（9.4）
    │     ├── Echo → 排除心因性/PH/PV obstruction
    │     ├── Bronchoscopy → 排除 atelectasis/infection
    │     └── Labs → 排除 infection/rejection
    │
    ├── 確認 PGD → 分級（9.2）[ISHLT-PGD]
    │     ├── 確認 T0 起點 = second lung PA cross-clamp release
    │     ├── ECMO 中 → 記錄為「Ungradable」⚠️ 或 Grade 3（待團隊決定）
    │     └── 無 ABG → 用 SpO2/FiO2 替代
    │
    ├── Grade 1-2：
    │     ├── 保護性通氣 [Vienna]
    │     ├── 限制性輸液 [Vienna]
    │     ├── 密切監測 ABG q4-6h
    │     └── 每 24h 重新分級 [ISHLT-PGD]
    │
    └── Grade 3：
          ├── 上述所有措施
          ├── 考慮 iNO 20 ppm [ISHLT-Anes-2021]
          ├── 考慮 prone positioning [Vienna]
          ├── VA-ECMO（如未使用）或 prolongation [Vienna]
          └── 多專科團隊討論

PGD 處理總流程

9.12 9.9 三總 PGD 監測紀錄表

📋 建議建立以下紀錄：

時間點 紀錄項目
T0（= second lung PA clamp release time ____:____） P/F ratio（或 SpO2/FiO2）、CXR、PGD grade [ISHLT-PGD]
T24, T48, T72 P/F ratio（或 SpO2/FiO2）、CXR、PGD grade [ISHLT-PGD]
每次 ABG P/F ratio、lactate
ECMO 中 Flow、FiO2(ECMO)、anticoagulation；PGD 記錄為 Ungradable [ISHLT-PGD]
每日 液體平衡、CVP、urine output
介入 iNO（註明：不影響 PGD 分級 [ISHLT-PGD]）、prone、bronchoscopy 紀錄
肺別 📋 單側/雙側移植分開記錄 PGD 數據 [ISHLT-PGD]

9.13 參考文獻

完整引用清單見 references.md