11  Ch11. 感染預防與治療

參考： AST Post-Transplant Infectious Diseases 2024, Stanford Surgical Antimicrobial Prophylaxis, CMV 4th International Consensus 2025, ISHLT 2025 Vaccine Statement, BWH/UNC/UPMC Protocols 版本： v1.2 | 負責人： 📋待指定

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11.1 11.1 感染風險概述

肺移植受贈者因終生免疫抑制加上移植肺直接暴露外界，為所有實體器官移植中感染風險最高者 [AST-Inf-2024]。

11.1.1 感染時間軸

時期	時間	常見病原
早期	0-1 個月	細菌（nosocomial）、donor-derived [AST-Inf-2024]
中期	1-6 個月	CMV、PCP、Aspergillus、社區細菌 [AST-Inf-2024]
晚期	> 6 個月	社區感染、CMV 再活化、CLAD 相關感染 [AST-Inf-2024]

Fishman 感染時間軸

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11.2 11.2 周術期抗生素預防

圍術期抗感染時程圖

11.2.1 標準 Protocol

時間點	抗生素	備註
術前（induction）	依捐贈者/受贈者培養結果	廣效 coverage [Stanford-Abx]
無特殊培養	Piperacillin-Tazobactam 4.5 g IV q6h	或 Meropenem [Stanford-Abx]
MRSA 風險	加 Vancomycin 15-20 mg/kg IV q8-12h	[Stanford-Abx]
術後持續	7-14 天（依臨床狀況）	[AST-Inf-2024]

⚠️ Pip-Tazo × 7-14 天為經驗性廣效 coverage（非 RCT 驗證）：

• IDSA/ASHP 2013 (Bratzler) [OE-BratzlerD-2013-PeriopAbx] 基本方案僅 cefazolin single dose（非 7-14 天）；Pip-Tazo 適用於捐贈者 BAL / 受贈者 sputum 陽性或 MRSA/Pseudomonas 高風險。
• Coiffard 2020 BMC Pulm Med [OE-Coiffard-2020-PeriopAbx]：worldwide survey 顯示各中心實務高度異質。
• Groff 2021 TID [OE-GroffL-2021-PeriopAbx]：short vs long course 非劣效。
• Stratton 2025 [OE-StrattonP-2025-PeriopAbx]：shortened vancomycin prophylaxis 減抗藥性壓力。
• Shah 2021 CF Foundation [OE-Shah-2021-PeriopAbx]：CF 受贈者依 pre-Tx colonization 個別化。

Stanford protocol 建議低風險患者可使用短療程一/二代 cephalosporins [Stanford-Abx]。

11.2.2 依培養調整

• 捐贈者 BAL 培養： 針對特定菌株調整 [AST-Inf-2024]
• 受贈者術前 sputum： CF / bronchiectasis 患者需個別化 [AST-Inf-2024]
• 抗藥菌株： MRSA, ESBL, Pseudomonas → 感染科會診 [AST-Inf-2024]

⚠️ 三總周術期抗生素 protocol 需確認

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11.3 11.3 CMV 預防與治療

本節依據第四版國際 CMV 共識指引更新 [CMV-4th-2025]。

flowchart TD
    A([例行 CMV QNAT<br/>WHO-calibrated IU/mL]) --> B{QNAT 結果?}
    B -->|< 檢測下限<br/>或 < 137 IU/mL| C([繼續 prophylaxis<br/>或每 2 週監測])
    B -->|低病毒血症<br/>< 1000 IU/mL<br/>單次陽性| D[密切監測<br/>每週重測<br/>評估趨勢]
    B -->|明顯病毒血症<br/>≥ 1000 IU/mL<br/>或 ↑ > 0.7 log10| E{有症狀 /<br/>組織侵犯證據?}
    D --> F{趨勢?}
    F -->|下降 / 穩定| C
    F -->|上升 ≥ 5 倍| E
    E -->|無症狀 asymptomatic<br/>Preemptive window| G[Valganciclovir<br/>900 mg PO BID<br/>至 QNAT 陰性 × 2 週]
    E -->|有症狀 / 組織侵犯<br/>CMV disease| H[Ganciclovir<br/>5 mg/kg IV q12h<br/>× 14–21 天]
    G --> I{2 週後 QNAT ↓?}
    H --> I
    I -->|下降 > 1 log10| J([降階至 VGCV PO<br/>完成療程])
    I -->|未下降<br/>≥ 2 週 refractory| K[UL97 / UL54 genotype<br/>resistance testing]
    K --> L{抗藥突變?}
    L -->|UL97 mutation| M([Maribavir 400 mg PO BID<br/>或 Foscarnet])
    L -->|UL54 multidrug| N([Foscarnet + Letermovir<br/>adjunct CMV-IVIG])

Figure 11.3: CMV QNAT 監測 → 治療決策流程（preemptive vs disease）

參考：CMV 4th International Consensus 2025 [CMV-4th-2025]；Preiksaitis 2016 WHO QNAT standardization [OE-PreiksaitisJ-2016-QNAT]

11.3.1 CMV 風險分層

D/R 狀態	風險等級	策略
D+/R-	最高	Universal prophylaxis [CMV-4th-2025]
D+/R+	高	Universal prophylaxis [CMV-4th-2025]
D-/R+	中	Prophylaxis 或 preemptive [CMV-4th-2025]
D-/R-	低	監測 [CMV-4th-2025]

CMV 不確定狀態假設規則： R 不確定 = 視為陰性（R-）；D 不確定 = 視為陽性（D+）[CMV-4th-2025]。

CMV D/R 風險分層與預防策略

11.3.2 Universal Prophylaxis（首選策略）

藥物	劑量	期間
Valganciclovir	900 mg PO QD（prophylaxis dose）	6-12 個月 [CMV-4th-2025][OE-RazonableR-2019-VGCVdose]
D+/R- 強烈建議	900 mg PO QD	12 個月（Palmer 2010 landmark：12 個月 vs 3 個月（3-mo open-label + 9-mo RCT）→ CMV disease 4% vs 32%, p<0.001）[OE-PalmerS-2010-VGCVdose]
低劑量選項	450 mg/day	可考慮（Lehikoinen 2026 EJCTS 顯示有效）[OE-LehikoinenR-2026-VGCVdose]

劑量修訂說明：本手冊先前「900 mg BID × 14 天（治療劑量）Induction」無 LTx 證據支持。900 mg BID 為 CMV disease treatment dose，非 prophylaxis induction；prophylaxis 統一用 900 mg QD 起始。若高風險 D+/R- 起始階段考慮 BID，需個別化 + 密切 QNAT 監測。[OE-VernooijR-2024-VGCVdose] Cochrane 2024 meta 亦未支持 14d BID induction。

11.3.3 監測

項目	頻率
CMV PCR (viral load)	預防期間每 2-4 週 [CMV-4th-2025]
停藥後	每 2 週 x 3 個月 [CMV-4th-2025]
穩定後	每次門診 [CMV-4th-2025]

11.3.4 CMV Disease 治療

嚴重度	治療
輕度病毒血症	Valganciclovir 900 mg PO BID [CMV-4th-2025]
組織侵犯性疾病	Ganciclovir 5 mg/kg IV q12h x 14-21 天 [CMV-4th-2025]
難治型	Foscarnet 或 Cidofovir；考慮 CMV-IVIG [CMV-4th-2025]
持續	降低免疫抑制（見 Ch10）[CMV-4th-2025]

第四版共識強調難治型 CMV 定義為：使用足量抗病毒藥物治療 ≥ 2 週後病毒量無顯著下降 [CMV-4th-2025]。連續 6 週治療後 CMV PCR 仍陽性者，建議送 UL97/UL54 基因型檢測 [CMV-4th-2025]。

抗藥性 CMV 新藥選項 [CMV-4th-2025]：

藥物	劑量	適應症	注意事項
Maribavir	400 mg BID PO	UL97 突變（Ganciclovir 抗性）；已獲 FDA 核准	UL97 特異性，與 GCV 交叉抗性較少
Foscarnet	90 mg/kg IV Q12H	UL97 突變一線替代	腎毒性高，需密切監測
Cidofovir	5 mg/kg IV QW x 2 → Q2W	UL54 突變（多重抗性）	需 Probenecid 護腎
Letermovir	480 mg QD	原用於骨髓移植預防；SOT 數據有限	UL54 交叉抗性位點需確認

11.3.5 東京大學 CMV 監測與治療做法 [UTH-Manual-2022]

11.3.5.1 C7-HRP 抗原檢測（日本特有）

UTH 使用 C7-HRP 抗原檢測法（而非 CMV PCR）作為主要 CMV 監測工具。此方法為日本特有的免疫染色法，偵測 CMV 早期蛋白。

注意：台灣不使用 C7-HRP，改用 CMV PCR quantitative [CMV-4th-2025]。 三總應依國際共識採用 CMV PCR 定量監測。

UTH 先發治療（preemptive therapy）閾值：

檢測方法	陽性閾值	高風險閾值
C7-HRP	≥ 10/50,000 個細胞	≥ 2/50,000 個細胞（D+/R-）
C10/11	2 張切片中合計 ≥ 3 個（連續 3 次）	—
CMV-PCR	R+：≥ 1,500 IU/mL	R-：≥ 500 IU/mL

UTH CMV 預防方案（依 D/R 分層）：

D/R 狀態	藥物	期間
D+/R-	Valganciclovir 900 mg/day	0-6 個月；6-12 個月減為 450-900 mg/day
D+/R+ 或 D-/R+	Valganciclovir 900 mg/day	0-6 個月
D-/R-	Acyclovir 400 mg BID	0-6 個月

UTH 建議 D+/R- 持續 Valganciclovir 至移植後 1 年、R+ 至移植後 6 個月（與本手冊 [CMV-4th-2025] 之 6-12 個月建議一致）。停藥後每月測量 CMV 抗原持續 3 個月，若穩定陰性則延長至每 3 個月 1 次。

11.3.5.2 UTH 抗藥性 CMV 處理流程 [UTH-Manual-2022]

若累積使用 GCV/VGCV 超過 6 週且連續 2 週 CMV 抗原仍為陽性，需懷疑藥物耐藥性。處理步驟：

1. 免疫抑制劑減量：DSA(+) 減少 Tacrolimus；DSA(-) 減少 MMF
2. 調整 GCV 至 5 mg/kg BID（依腎功能調整），注意腎功能和血小板
3. 若 CMV 抗原連續 2 週以上陽性，考慮改用 Foscarnet 90 mg/kg BID
4. 進行抗藥性基因檢測後依結果選擇治療：

抗藥性基因	初始治療	維持治療
無抗藥性	高劑量 GCV 10 mg/kg BID IV	GCV 5 mg/kg BID IV
UL97 突變	Foscarnet 90 mg/kg BID IV	Foscarnet 120 mg/kg QD IV
UL54 突變	Letermovir 480 mg QD IV	Letermovir 480 mg QD PO
UL97 + UL54 合併	Foscarnet 120 mg/day 或 Letermovir	—

⚠️ 高劑量 Ganciclovir、Foscarnet 及 Letermovir 之使用需與感染科討論。Letermovir 在台灣之適應症及健保給付規範需確認。

CMV 抗藥性突變路徑

11.3.6 CMV QNAT 標準化與閾值建議 [CMV-4th-2025]

項目	建議
檢測平台	使用 WHO 國際標準校正之 CMV QNAT（Preiksaitis 2016）[OE-PreiksaitisJ-2016-QNAT]，經 FDA/CE 認證之商業化平台
報告格式	結果應以 log10 IU/mL 報告 [OE-Ljungman-2025-Maribavir]
臨床無意義變化	< 0.5 log10 IU/mL（3 倍）之變化不具臨床意義 [OE-Ljungman-2025-Maribavir]（ECIL-10, 2025）
低初始值時	初始值 < 3 log10 IU/mL（1000 IU/mL）時，需 > 0.7 log10（5 倍） 變化才有意義（一般 QNAT 實驗室變異概念；⚠️ 具體 “0.7 log” 閾值不在 Ljungman 2019 ECIL-7 明文，應參照 Preiksaitis 2016 CID 或實驗室特定 SOP）
各中心標準	各中心應建立自己的治療閾值（strong, moderate）[OE-Khawaja-2025-Maribavir]

來源校正（audit-resolved）： 本手冊先前引用的「CMV 4th International Consensus」應為 ECIL-10 consensus (Ljungman 2025, Lancet Infectious Diseases) 加上 WHO CMV 國際標準（Preiksaitis 2016 CID）。2025 ASTCT Series #11（Khawaja）亦同步更新。

肺移植特異性建議（CMV 4th Consensus Table 3）： D+/R- 應接受 12 個月（V）GCV 預防（非僅「考慮延長」）；R+ 應接受 6-12 個月預防。Preemptive therapy 在肺移植中尚不充分研究，多數中心偏好 universal prophylaxis [CMV-4th-2025]。

11.3.7 Surveillance After Prophylaxis（混合策略）

停止預防後進行「surveillance after prophylaxis」以偵測 late-onset CMV [CMV-4th-2025]：

風險群	停藥後監測
高風險（D+/R-、肺移植、近期增強 IS）	每週 CMV QNAT x 8-12 週 [CMV-4th-2025]
中風險	每 2 週 x 3 個月 [CMV-4th-2025]
低風險	每月 x 3 個月 [CMV-4th-2025]

11.3.8 CMV 治療停藥標準 [CMV-4th-2025]

• 治療持續至 CMV QNAT 低於偵測極限（LLOQ） [CMV-4th-2025]
• 建議至少 連續 2 次 QNAT 陰性（間隔 ≥ 1 週） 方可停藥 [CMV-4th-2025]
• 停藥後需監測以偵測復發 [CMV-4th-2025]
• Secondary prophylaxis： 1-3 個月 VGCV 900 mg QD [CMV-4th-2025]

11.3.9 CMV-specific Cell-Mediated Immunity（CMV-CMI）監測

項目	說明
商業化檢測	QuantiFERON-CMV、T-TRACK CMV 等 [CMV-4th-2025]
CMV-CMI 陰性	高風險，需延長預防或密切監測 [CMV-4th-2025]
CMV-CMI 陽性	低風險，可考慮停藥 [CMV-4th-2025]
免疫導向策略	Immune monitoring-guided prophylaxis 已有 RCT 支持 [CMV-4th-2025]

mTOR 抑制劑與 CMV： mTOR-based 免疫抑制方案（sirolimus/everolimus）與較低 CMV 風險相關；R+ 患者使用 mTOR-based regimen 時，可考慮 preemptive 策略 [CMV-4th-2025]。

11.3.10 Letermovir 在肺移植之角色 [CMV-4th-2025]

項目	說明
劑量	480 mg QD PO/IV [CMV-4th-2025]
現有證據	主要在腎移植獲 FDA 核准；肺移植數據有限 [CMV-4th-2025]
藥物交互作用	併用 cyclosporine 需減量 50%；可能改變 tacrolimus 濃度需密切監測 [CMV-4th-2025]
限制	不對其他疱疹病毒有效 → 需同時使用 acyclovir [CMV-4th-2025]
成本	較高 [CMV-4th-2025]

⚠️ Letermovir 在台灣之適應症及健保給付規範需確認

11.3.11 劑量調整

VGCV/GCV 腎功能調整劑量表

11.3.11.1 Valganciclovir 腎功能調整劑量表

eGFR (mL/min)	Valganciclovir 預防劑量
≥ 60	900 mg QD [CMV-4th-2025]
40-59	450 mg QD [CMV-4th-2025]
25-39	450 mg QOD [CMV-4th-2025]
10-24	450 mg 每週 2 次 [CMV-4th-2025]

11.3.11.2 Ganciclovir IV 腎功能調整劑量表 [BWH][UNC]

CrCl (mL/min)	GCV Induction	GCV Maintenance
> 70	5 mg/kg Q12H	5 mg/kg QD
50-69	2.5 mg/kg Q12H	2.5 mg/kg QD
25-49	2.5 mg/kg QD	1.25 mg/kg QD
10-24	1.25 mg/kg QD	0.625 mg/kg QD
HD	1.25 mg/kg 3x/wk（透析後給予）	0.625 mg/kg 3x/wk

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11.4 11.4 PCP（Pneumocystis jirovecii）預防

藥物	劑量	備註
TMP-SMX（首選）	SS 1 tab QD 或 DS 1 tab 3x/週	終生服用 [AST-Inf-2024]
替代：Dapsone	100 mg PO QD	G6PD 缺乏需檢測 [AST-Inf-2024]
替代：Atovaquone	1500 mg PO QD	最貴，耐受性佳 [AST-Inf-2024]
替代：Pentamidine	300 mg 霧化 每月	僅保護肺部 [AST-Inf-2024]

注意： TMP-SMX 可能升高 Creatinine（非真正腎損傷）[AST-Inf-2024]

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11.5 11.5 黴菌預防

11.5.1 策略

方式	藥物	備註
吸入性預防（首選）	Amphotericin B 霧化	術後開始，持續 3-6 個月 [AST-Inf-2024]
替代吸入	Nystatin 霧化	[AST-Inf-2024]
全身性預防	Itraconazole 或 Voriconazole	高風險時（見下方）[AST-Inf-2024]

Stanford protocol 不建議常規靜脈 fluconazole 預防 Candida [Stanford-Abx]。

11.5.2 高風險族群（需全身性預防）

• 術前 Aspergillus colonization [AST-Inf-2024]
• CF / bronchiectasis [AST-Inf-2024]
• 強化免疫抑制期間（ATG、排斥治療後）[AST-Inf-2024]
• ICU 長期住院 [AST-Inf-2024]

11.5.3 Azole-Tacrolimus 交互作用

開始或停用 azole 時，必須 48-72 小時內重新抽 Tacrolimus level，並預先調整劑量（見 Ch10.4）[AST-IS-2025]。

11.5.4 Aspergillosis 治療

類型	治療
吻合口 Aspergillus	Voriconazole PO/IV + 局部 amphotericin [AST-Inf-2024]
侵入性肺 Aspergillosis	Voriconazole 6 mg/kg IV q12h Day1 → 4 mg/kg q12h [AST-Inf-2024]
替代/救援	Isavuconazole, Caspofungin, Amphotericin B liposomal [AST-Inf-2024]

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11.6 11.6 細菌感染

11.6.1 常見病原

時期	常見菌株
早期（0-1 月）	Pseudomonas, Staphylococcus, Enterobacteriaceae [AST-Inf-2024]
中晚期	社區型肺炎菌、Pseudomonas（CF 患者）[AST-Inf-2024]

11.6.2 處理原則

1. 術後 empiric： 依 11.2 protocol [Stanford-Abx]
2. 培養導向： BAL、blood culture 結果調整 [AST-Inf-2024]
3. MDR 菌株： 感染科會診，考慮 combination therapy [AST-Inf-2024]
4. Pseudomonas（CF 患者）： 術前 sensitivity 決定術後用藥 [AST-Inf-2024]

11.6.3 吻合口感染

• 支氣管鏡下觀察 [AST-Inf-2024]
• BAL 培養 [AST-Inf-2024]
• 局部治療（amphotericin 灌洗）+ 全身抗生素 [AST-Inf-2024]

11.6.4 11.6.1 IV Prostacyclin 長期中央導管相關血流感染（CRBSI）

承接 Ch2 §2.4.2、Ch10 §10.5.2：PAH 候選人/bridge 期接受 chronic IV epoprostenol 或 treprostinil 者，中央導管 CRBSI 為 bridge 至 LTx 之主要感染風險。術後導管保留至 prostacyclin 停用前須適用此 bundle。

CRBSI 發生率（每千導管日）：

導管與藥物	CRBSI rate	備註
Port (TIAP)	~0.15 / patient-year（~0.41 / 1000 cath-days）	偏好長期使用，device survival ~677 天 [OE-Kitterman-2012]
Hickman / 隧道式 CVC	0.13 / 1000 cath-days（單中心）	Device survival 165–371 天
IV Epoprostenol（偏鹼性稀釋液）	0.12 / 1000 treatment-days（REVEAL）	較低 CRBSI [OE-Kitterman-2012]
IV Treprostinil（中性 pH 稀釋液）	0.36 / 1000（3× 高於 epoprostenol，p<0.001）	Gram-negative 訊號強 [OE-Kitterman-2012][OE-Doran-2008]

致病菌模式：

藥物	主要菌種	機制
Epoprostenol	Gram-positive（S. aureus、Micrococcus）	Alkaline 稀釋液具部分抑菌作用
Treprostinil	Gram-negative（Pseudomonas、Stenotrophomonas、Acinetobacter、Serratia）OR 6.86 (CI 3.60-13.07)（Kallen 2008 CDC MMWR 原始分析；Doran 2008 PHA 指引引用）	中性 pH 稀釋液缺抑菌作用

預防 Bundle（採 SHEA/IDSA 2022 + PH Association 2008 原則）：

項目	建議
導管選擇	長期 bridge → Port（TIAP）優先於 Hickman
Hand hygiene	嚴格，每次操作前 alcohol-based
Max sterile barriers	穿戴 cap/mask/gown/gloves + full drape（每次更換）
皮膚消毒	Alcoholic chlorhexidine > 0.5%
Dressing 更換	Transparent 每 7 天；Gauze 每 2 天（或滲濕即換）
Chlorhexidine 敷料	> 2 月齡可用
Closed-hub 系統	強烈建議；treprostinil CRBSI 1.95 → 0.19 / 1000 cath-days（10 倍下降） [OE-Dickinson-2009]
沐浴防水	必備 waterproof connection
Treprostinil pH 調整	使用 epoprostenol alkaline 稀釋液 → Gram-negative BSI 0.71 → 0.08 / 1000（p=0.01）
家屬衛教	Bridge 期每位病人家屬完整訓練（更換、緊急處置）

PAH LTx 患者特殊考量：

• Bridge 期 CRBSI 是推遲/阻斷 LTx 的主要可避免因素 [OE-Rich-2012]
• 若 CRBSI 反覆發作或無法控制 → 考慮改為皮下 treprostinil（消除導管風險，但注射部位痛 > 80%）
• ECMO bridge + IV prostacyclin 同時使用 → 雙重 central access，每 48-72h 血培養（同 Ch7 §感染 bundle）
• 📋 三總 IV epoprostenol 長期照護流程、port 植入後家屬訓練教材待建立

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11.7 11.7 Adenovirus 感染 [AST-Inf-2024]

項目	說明
臨床表現	肺移植後可致嚴重肺炎、出血性膀胱炎 [AST-Inf-2024]
診斷	PCR（血液、BAL、尿液）[AST-Inf-2024]
治療	降低免疫抑制 + Cidofovir 5 mg/kg IV QW（需 probenecid 護腎）[AST-Inf-2024]
替代	Brincidofovir（oral prodrug，腎毒性較低）[AST-Inf-2024]

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11.8 11.8 Nocardia 感染 [AST-Inf-2024]

項目	說明
發生率	肺移植後約 2-3% [AST-Inf-2024]
診斷	Modified acid-fast stain、培養（需延長培養時間 2-3 週）[AST-Inf-2024]

11.8.1 治療

階段	藥物	備註
初始（無 CNS）	TMP-SMX DS BID + Imipenem（或 Meropenem）	[AST-Inf-2024]
初始（CNS 受累）	同上 + Amikacin	[AST-Inf-2024]
療程（無 CNS）	6-12 個月	[AST-Inf-2024]
療程（CNS 受累）	≥ 12 個月	[AST-Inf-2024]

• 降低免疫抑制（特別是 MMF）[AST-Inf-2024]

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11.9 11.9 Clostridioides difficile Infection（CDI）[AST-Inf-2024]

SOT 受贈者 CDI 複發率 12-30%（Schluger 2019 JHLT n=2,622 multicenter SOT 28.6%；Tiseo 2024 多中心回溯 CALIPSO n=191, 總體復發 12%, lung subset 18%（非 meta）；Revolinski 2019 一般性回顧可達 40%，但 metronidazole-specific 30-40% 為 narrative 估計）[OE-Schluger-2019-CDIrecur][OE-Tiseo-2024-CDIrecur][OE-RevolinskiS-2019-CDIrecur]。

分類	治療
初發（非 fulminant）	Fidaxomicin 200 mg BID x 10 天（IDSA 2021 conditional rec 優於 vancomycin，moderate certainty）[OE-Johnson-2021-CDIrecur][OE-Kelly-2021-CDIrecur]
替代	Vancomycin 125 mg PO QID x 10 天 [OE-Johnson-2021-CDIrecur]
複發	Fidaxomicin（standard or extended-pulsed）+ 考慮 bezlotoxumab（anti-toxin B 單株抗體）[OE-Johnson-2021-CDIrecur]
嚴重/暴發型（fulminant）	Vancomycin PO 500 mg QID + Metronidazole IV 500 mg Q8H（⚠️ fidaxomicin 不適用 fulminant，IDSA/ACG 2021 明言排除）[OE-Johnson-2021-CDIrecur]
反覆（≥ 3 次）	考慮 FMT（糞便微生物移植）[OE-vanPrehn-2025-CDIrecur]

SOT-specific evidence for fidaxomicin：

• Louie 2011 NEJM OPT-80-003 RCT [OE-LouieT-2011-Fidaxo]：fidaxomicin vs vanco 初次 cure 相當，mITT 復發 15.4% vs 25.3% (P=0.005) 或 per-protocol 13.3% vs 24.0% (P=0.004)。
• Atamna 2025 OFID n=11,204 (immunocompromised subset n=2,362) [OE-Atamna-2025-Fidaxo]：fidaxomicin 復發 8% vs vanco 17%（aOR 0.44, 95% CI 0.21-0.96）— 修正（Phase 2 audit 2026-04-23）：此組數字先前誤歸 Alsoubani 2024。
• Alsoubani 2024 OFID observational n=238 immunocompromised [OE-Alsoubani-2024-Fidaxo]：composite outcome 10.5% vs 19.0%, HR 0.28 (0.08-0.93)（正確規模）。
• Blumberg 2022 AST IDCOP [OE-BlumbergE-2022-CDIrecur]：SOT 無 RCT，依一般 CDI 指引。

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11.10 11.10 Cryptococcus 感染 [AST-Inf-2024]

階段	治療	療程
Induction	Amphotericin B liposomal + Flucytosine	2 週 [AST-Inf-2024]
Consolidation	Fluconazole 400-800 mg QD	8 週 [AST-Inf-2024]
Maintenance	Fluconazole 200 mg QD	6-12 個月 [AST-Inf-2024]

Fluconazole 會升高 Tacrolimus level，需密切監測 [AST-IS-2025]（詳 Ch10.4）。

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11.11 11.11 Histoplasma 感染 [AST-Inf-2024]

嚴重度	治療
輕至中度	Itraconazole 200 mg TID x 3 天 → BID x 12 個月 [AST-Inf-2024]
重度	先 Amphotericin B liposomal → 穩定後轉 Itraconazole [AST-Inf-2024]

Itraconazole 與 Tacrolimus 有顯著交互作用，須同時調整 Tac 劑量（見 Ch10.4）[AST-IS-2025]。

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11.12 11.12 Invasive Candidiasis [AST-Inf-2024]

治療	說明
首選	Echinocandin：Caspofungin 70 mg day 1 → 50 mg QD [AST-Inf-2024]
替代	Micafungin 100 mg QD 或 Anidulafungin [AST-Inf-2024]
血液培養陽性	需移除中心靜脈管路 [AST-Inf-2024]

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11.13 11.13 其他病毒感染

病原	預防	治療
EBV	監測 EBV PCR（見下方 D/R 分層）[AST-Inf-2024]	降低 IS；PTLD → Rituximab [AST-Inf-2024]
HSV	Acyclovir/Valacyclovir（如 D+ 或 R+）[AST-Inf-2024]	Acyclovir IV [AST-Inf-2024]
VZV	疫苗（移植前）、暴露後 VZIG [AST-Inf-2024]	Acyclovir IV [AST-Inf-2024]
Influenza	每年疫苗 [ISHLT-Vacc-2025]	Oseltamivir [AST-Inf-2024]
COVID-19	疫苗 + 加強劑 [ISHLT-Vacc-2025]	Nirmatrelvir-ritonavir ⚠️（見下方）[AST-Inf-2024]
RSV	監測 [AST-Inf-2024]	Ribavirin ± IVIG [AST-Inf-2024]

Paxlovid + CNI 交互作用警示

11.13.1 Nirmatrelvir-Ritonavir（Paxlovid）交互作用警告

Ritonavir 為強效 CYP3A 抑制劑，與 Tacrolimus 有極嚴重交互作用 [AST-Inf-2024]。使用 Nirmatrelvir-Ritonavir 時： 1. 必須暫停 Tacrolimus [AST-Inf-2024] 2. 治療期間每日抽 Tacrolimus level [AST-Inf-2024] 3. 停藥後仍需 48-72 小時密切監測 level 才能恢復 Tacrolimus [AST-Inf-2024]

替代方案：Remdesivir 5 天療程（無 CNI 交互作用）為較安全的 COVID-19 治療選擇 [AST-Inf-2024]。Molnupiravir 為另一替代選項。

重要： 社區呼吸道病毒感染（RSV、Influenza、Parainfluenza、Adenovirus、SARS-CoV-2）可觸發或加速 CLAD 發展，肺移植患者需積極預防與治療 [AST-Inf-2024]。

11.13.2 EBV D/R 分層監測頻率 [BWH][UNC][AST-Inf-2024]

D/R 狀態	監測策略
D+/R-（最高風險）	EBV PCR 每 2 週 x 3 個月 → 每月 x 9 個月 [BWH][UNC]
D+/R+、D-/R+、D-/R-	無症狀者不需常規監測；出現症狀或淋巴結腫大時送 EBV PCR [BWH][UNC]

EBV PCR 上升 → 降低 IS → PTLD workup → Rituximab ± Chemotherapy [AST-Inf-2024]。 > 4. 同時暫停或調整其他 CYP3A 代謝藥物 [AST-Inf-2024] > 5. 需與移植團隊及臨床藥師共同管理 [AST-Inf-2024]

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11.14 11.14 結核病（TB）

11.14.1 篩檢

• 移植前： TST 或 IGRA（QFT-Plus）[AST-Inf-2024]
• 陽性： 完成 LTBI 治療後再列入等候 [AST-Inf-2024]

11.14.2 LTBI 治療

方案	備註
Isoniazid 300 mg QD x 9 個月	肝功能監測 [AST-Inf-2024]
Rifampin 禁用	⚠️ CYP3A 誘導，Tac ↓ 50-70%（非先前「>80%」）[OE-HebertM-1999-Rifampin][OE-FDA-2025-Tacrolimus]

11.14.3 Active TB 治療

• 感染科主導 [AST-Inf-2024]
• Rifampin 絕對禁用： 使 Tacrolimus bioavailability 降 50%、clearance 升 47%（FDA Tac label + Hebert 1999 n=6 healthy volunteer seminal PK study）[OE-FDA-2025-Tacrolimus][OE-HebertM-1999-Rifampin]；實際降幅 50-70% 需大幅增量 + 密切 TDM。Houwen 2025 BJCP [OE-HouwenJP-2025-Rifampin] 回顧現代挑戰。先前手冊「>80%」為過估。任何含 Rifamycin 的方案都應避免；若不得不使用需感染科+移植科會診
• 建議替代方案： INH + Ethambutol + Fluoroquinolone（+ Pyrazinamide 視情況加入）[AST-Inf-2024]
• Rifabutin 交互作用較 Rifampin 小，但仍需密切監測 Tacrolimus level [AST-Inf-2024]
• Tacrolimus level 密切監測 [AST-IS-2025]

📋 台灣 TB 盛行率較高，三總需建立 LTBI 篩檢 SOP

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11.15 11.15 HBV 再活化之監測與預防 [AST-Inf-2024]

D/R HBV 狀態	處理
受贈者 HBsAg(+)	Entecavir 或 Tenofovir 終生服用 [AST-Inf-2024]
受贈者 Anti-HBc(+)/HBsAg(-)（resolved HBV）	監測 HBV DNA q3 月 x 12 個月 → q6 月；ATG/Rituximab 使用後需啟動預防性抗病毒 [AST-Inf-2024]
受贈者 HBsAb 陰轉	考慮啟動預防性抗病毒 [AST-Inf-2024]
捐贈者 HBsAg(+)	受贈者需終生 Entecavir/Tenofovir + HBV DNA 監測 [AST-Inf-2024]

📋 台灣 HBV 盛行率高，三總需建立移植前後 HBV 管理 SOP

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11.16 11.16 感染暴露後管理 [AST-Inf-2024]

暴露類型	處理
麻疹暴露	IVIG 400 mg/kg IV within 6 天；或 IG 0.5 mL/kg IM [AST-Inf-2024]
水痘暴露	VZIG 125 IU/10kg IM（max 625 IU）within 10 天 [AST-Inf-2024]
流感暴露	Oseltamivir 75 mg QD x 7-10 天（預防性）[AST-Inf-2024]
TB 暴露	IGRA 篩檢 → 陽性者 INH 預防 [AST-Inf-2024]
細菌性腦膜炎暴露	Ciprofloxacin 500 mg PO x 1 或 Rifampin（⚠️ 注意 CNI 交互作用）[AST-Inf-2024]

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11.17 11.17 感染期間免疫抑制調整

感染嚴重度	調整
輕度	維持原方案，密切監測 [AST-IS-2025]
中度	停 MMF/AZA ~2 週；降低 steroid [AST-IS-2025]
重度/危及生命	停 MMF；CNI 目標降至 5-7 ng/mL（expert opinion, Roberts 2021 AST）；降 steroid [OE-RobertsM-2021-InfectISreduc]
恢復後	逐步回復至原方案；重啟後加強 dnDSA / QNAT 監測

⚠️ 嚴重感染期 IS 減量無 RCT 驗證：

• Roberts 2021 AST IDCOP [OE-RobertsM-2021-InfectISreduc]：專家共識框架；具體 trough target 為 expert opinion。
• Vaidie 2025 ICM [OE-VaidieJ-2025-InfectISreduc]：ICU suspension 觀察研究。
• Shepshelovich 2019 TID [OE-Shepshelovich-2019-InfectISreduc] + Yang 2023 [OE-Yang-2023-InfectISreduc]：liver/kidney IS reduction 經驗，ACR 未顯著增加但族群異質。
• 🔴 Du 2024 LTx 警示 [OE-Du-2024-TacExposure]：mo 3-12 Tac trough <8 ng/mL → dnDSA HR 2.70 / mortality HR 2.53；重啟後需 加強 dnDSA 監測 q2-4 週 至恢復。
• Martin-Loeches 2025 eClinMed [OE-MartinLoeches-2025-InfectISreduc]：ICU immunocompromised 辨識框架。
• 臨床原則： 根據感染嚴重度、baseline dnDSA 狀態、距移植時間、rejection 風險個別化；純 target 5-7 ng/mL 不宜僵化套用所有情境。

原則： 降低免疫抑制 → 排斥風險上升 → 需平衡感染控制與排斥預防 [AST-IS-2025]

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11.18 11.18 排斥治療後之感染預防再啟動 [UNC]

排斥治療後感染預防再啟動流程

11.18.1 CMV 再預防

排斥治療方式	D+/R- 或 D+/R+ 或 D-/R+	D-/R-
Steroid pulse 或 B-cell agent	不需額外 CMV 預防 [UNC]	不需 [UNC]
ATG / Alemtuzumab / AMR protocol	VGCV 900 mg QD x 3 個月 [UNC]	Acyclovir 400 mg QD x 3 個月 [UNC]

11.18.2 PCP 再預防

排斥治療方式	TMP-SMX 重啟時間
Steroid pulse / B-cell agent	重啟 x 1 個月 [UNC]
ATG	重啟 x 3 個月 [UNC]
Alemtuzumab / AMR protocol	重啟 x 12 個月 [UNC]

11.18.3 黴菌再預防

排斥治療方式	黴菌預防
Steroid pulse / B-cell agent	不需 [UNC]
ATG	重啟 x 3 個月 [UNC]
Alemtuzumab / AMR protocol	重啟 x 12 個月 [UNC]

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11.19 11.19 疫苗接種（移植後）

本節依據 ISHLT 2025 疫苗聲明更新 [ISHLT-Vacc-2025]。

11.19.1 原則

• 移植後 3-6 個月 開始接種（IS 穩定後）[ISHLT-Vacc-2025]
• 禁用活疫苗 [ISHLT-Vacc-2025]
• 所有疫苗決策須基於嚴謹科學證據 [ISHLT-Vacc-2025]

11.19.2 建議疫苗

疫苗	類型	時程
Influenza	不活化	每年 [ISHLT-Vacc-2025]
COVID-19	mRNA	依最新建議；建議完成初始系列後定期追加加強劑 [ISHLT-Vacc-2025]
Pneumococcal	PCV20 或 PCV15 + PPSV23	見 CDC 建議 [ISHLT-Vacc-2025]
Hepatitis B	重組蛋白	若 anti-HBs < 10 [ISHLT-Vacc-2025]
Tdap	不活化	每 10 年 [ISHLT-Vacc-2025]
Shingrix（帶狀疱疹）	重組非活性疫苗	移植受贈者可安全使用 [ISHLT-Vacc-2025]

11.19.3 禁忌疫苗（活疫苗）

疫苗	備註
❌ MMR	活疫苗 [ISHLT-Vacc-2025]
❌ 水痘	活疫苗（移植前應完成）[ISHLT-Vacc-2025]
❌ Zostavax（帶狀疱疹舊劑型）	活疫苗（Shingrix 為非活性疫苗，可安全使用）[ISHLT-Vacc-2025]
❌ BCG	活疫苗 [ISHLT-Vacc-2025]
❌ 口服 Polio	活疫苗 [ISHLT-Vacc-2025]
❌ 黃熱病	活疫苗 [ISHLT-Vacc-2025]

11.19.4 家庭成員與密切接觸者疫苗接種（Cocooning Strategy）

ISHLT 強調家庭成員與密切接觸者亦須完成疫苗接種，以建立保護圈 [ISHLT-Vacc-2025]：

對象	建議疫苗
同住家人	Influenza（每年）、COVID-19（含加強劑）、Tdap [ISHLT-Vacc-2025]
密切接觸者	同上 [ISHLT-Vacc-2025]
照護者	同上 + Hepatitis B（若有暴露風險）[ISHLT-Vacc-2025]

接觸者可接種活疫苗（如 MMR、水痘），但需避免在接種後 2-4 週內與受贈者密切接觸（尤其是口服小兒麻痺疫苗需避免 4-6 週）[ISHLT-Vacc-2025]。

疫苗接種時程

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11.20 11.20 感染預防衛教

11.20.1 病人衛教重點

• 手部衛生 [AST-Inf-2024]
• 避免生食（生魚片、未煮熟蛋、未殺菌乳製品）[AST-Inf-2024]
• 避免園藝/土壤接觸（Aspergillus, Nocardia）[AST-Inf-2024]
• 避免禽鳥/蝙蝠洞穴（Histoplasma, Cryptococcus）[AST-Inf-2024]
• 寵物注意事項（避免貓砂 — Toxoplasma）[AST-Inf-2024]
• 旅行前諮詢（瘧疾/登革熱區域）[AST-Inf-2024]
• 口罩配戴（公共場所、醫院）[AST-Inf-2024]

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11.21 11.21 三總感染預防 SOP

11.21.1 本院立場

三總採 AST 2024 / CMV 4th Consensus 2025 / Stanford Abx protocol 為骨幹；CMV 以 D+/R− 為最高風險，採 valganciclovir 預防 12 個月，其他風險層 6 個月。黴菌採 universal voriconazole 4 個月預防（高風險延長）⚠️ 方案需感染科共同會診。

11.21.2 CMV 預防方案（依 D/R 血清）

風險層	D/R	方案	療程
高	D+/R−	Valganciclovir 900 mg PO QD（CrCl 調整）	12 個月 ⚠️
中	R+	Valganciclovir 900 mg PO QD	6 個月
低	D−/R−	Preemptive（PCR 監測）	無預防藥
ATG 使用後	任一	重啟 valganciclovir	3 個月

CMV PCR 監測：停藥後每月 × 6 個月 → 每 3 個月至 2 年 ⚠️

11.21.3 抗黴菌預防

藥物	劑量	療程
Voriconazole（universal）	200 mg PO BID（level 1–5.5 μg/mL）	4 個月
Posaconazole（高風險：真菌感染史、ECMO 延長、CF）	300 mg PO QD	延長至 6–12 個月 ⚠️
吸入 Amphotericin B（補強）	25 mg QD × 4 週 → weekly	ICU / 氣管吻合可疑

📋 本院 IFI 發生率、voriconazole level 達標率待統計。

11.21.4 其他抗生素 / 抗病毒 Bundle

病原	藥物	療程
PJP	TMP-SMX SS QD 或 DS MWF	終身 ⚠️
HSV / VZV（若未 VZV 免疫且未用 val）	Acyclovir 400 mg BID	3 個月
手術預防	Cefazolin + Vancomycin + anti-pseudomonal（依 donor culture）	48–72 h ⚠️
Toxoplasma（D+/R−）	TMP-SMX（同 PJP）	終身
TB（LTBI 陽性 / 高危）	INH + B6	9 個月 ⚠️

11.21.5 疫苗接種時程（術後重新校正）

時機	建議疫苗
術前 listing	MMR、VZV、HPV、HBV、Tdap、肺鏈、流感（ideally 所有活菌苗術前完成）⚠️
術後 3–6 個月	Inactivated influenza（每年）、COVID-19 boosters
術後 6 個月	PCV15 / PCV20 → 8 週後 PPSV23
術後 6–12 個月	Tdap booster、HBV（未免疫）、HepA、HPV（若未完成）
禁用	Live vaccines（MMR、VZV、yellow fever、nasal flu、BCG）終身禁 ⚠️
家屬	每年流感、COVID-19、Tdap；避免 live polio（OPV）

📋 本院疫苗完成率、infection-related readmission 率待統計。

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11.22 參考文獻

1. AST Post-Transplant Infectious Diseases (2024) [AST-Inf-2024].
2. Stanford Surgical Antimicrobial Prophylaxis Protocol [Stanford-Abx].
3. 4th International Consensus Guidelines on Management of CMV in SOT (2025) [CMV-4th-2025].
4. ISHLT Statement on Vaccines in Transplant Recipients (2025) [ISHLT-Vacc-2025].
5. AST Ch6 Lung Immunosuppression (2025) [AST-IS-2025].
6. BWH Guide to Lung Transplant Recipient Care [BWH].
7. UNC Adult Lung Transplant Protocol [UNC].
8. UPMC Post Lung Transplant Care Protocol [UPMC].
9. TSANZ Clinical Guidelines v1.5 [TSANZ].
10. 東京大學醫學部附屬醫院呼吸器外科 肺臟移植隨身手冊 2022 年版 [UTH-Manual-2022].