6  Ch6. 麻醉管理

參考： ISHLT Anesthesia/ICU Consensus 2021, Stanford Anesthesia LTx, Vienna Protocol v2.1 版本： v1.2 | 負責人： 📋待指定（麻醉科）

6.1 6.1 術前準備

6.1.1 監測設備

設備 備註
標準 ASA monitors ECG, SpO2, NIBP, EtCO2, Temperature [Stanford-Anes]
Arterial line 右上肢（right upper extremity）為首選，以利 VA-ECMO 期間偵測 differential hypoxia（共識 Score 92%）[ISHLT-Anes-2021]
Central venous line Right IJ preferred [Stanford-Anes]
Swan-Ganz catheter PA catheter for mPAP, CO, PCWP monitoring [Stanford-Anes]
TEE 必備：監測 RV/LV function, PA/PV flow, de-airing [ISHLT-Anes-2021]
PFO 篩檢 術前 TEE 評估 patent foramen ovale（共識 Score 91%）；PFO 可影響 VA-ECMO 效能及術後低氧血症 [ISHLT-Anes-2021]
ScvO2 / SmvO2 監測 連續監測中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度（共識 Score 85%）[ISHLT-Anes-2021]
NIRS (Near-Infrared Spectroscopy) 腦氧飽和度監測 [Stanford-Anes]
Foley catheter UO monitoring [Stanford-Anes]
Temperature probe Core temperature [Stanford-Anes]

術中監測管路佈局圖

6.1.2 術前 TEE 結構化評估清單 [ISHLT-Anes-2021]

誘導前（pre-induction）或誘導後即刻，TEE 應完成以下 10 項必要評估：

# 評估項目 臨床意義
1 RV size & function TAPSE、FAC、RV free wall strain
2 LV function LVEF、regional wall motion
3 Valvular disease 特別是 TR、MR 嚴重度
4 Pericardial effusion 影響血行動力學判斷
5 PFO / ASD PFO 可影響 VA-ECMO 效能及術後低氧血症（Score 91%）
6 PA pressure estimate 術前 mPAP 基線
7 IVC collapsibility 前負荷評估
8 RA size 右心功能間接指標
9 TR severity RV afterload 及 RV-PA coupling
10 Aortic pathology 排除主動脈疾病、影響 cannulation 策略

6.1.3 三總麻醉 Protocol [TSGH-Anes-2023]

三總肺移植麻醉科 Protocol 圖文版 (2023.09.29)

  • 監測： DLT + A-line (Flo-trac) + Swan-Ganz 9Fr + TEE + NOBIS + ForeSight/HemoSphere + BIS + TCI
  • 備藥： Epinephrine, Norepinephrine, Vasopressin 2 amp, NTG
  • iNO： 20 ppm（max < 30 ppm）用於 PA clamping
  • ECMO： one-way CVC for VA ECMO，CS/CVS approach
  • 再灌注通氣： TV 3-4 mL/kg (donor IBW), FiO₂ room air / < 30%, PEEP 8-10
  • 術後通氣： TV 4-6 mL/kg, PIP < 25, PEEP 8-10, FiO₂ < 0.5
  • TEE 評估要點： RV size (RVD1 2.5-4.1 cm), PV flow (peak < 1 m/s, gradient < 10-12 mmHg)
  • RV failure 指標： TAPSE < 17 mm, FAC < 35%, TR vena contracta > 7 mm

6.1.4 氣管插管

  • Double-lumen tube (DLT) — left-sided preferred [Stanford-Anes]
  • Fiberoptic bronchoscopy 確認位置 [Stanford-Anes]
  • 備 bronchial blocker 以防 DLT 困難 [Stanford-Anes]

6.1.5 備藥

類別 藥物
誘導 Propofol, Etomidate (if hemodynamically unstable), Fentanyl, Rocuronium [Stanford-Anes]
維持 TIVA（Propofol + Remifentanil）或 inhalation anesthesia 皆可接受 [ISHLT-Anes-2021]
血管活性 Norepinephrine, Epinephrine, Vasopressin, Milrinone, Dobutamine [Stanford-Anes]
肺血管 iNO 20 ppm（PA clamping 第一線）[ISHLT-Anes-2021], Epoprostenol (inhaled)
其他 Tranexamic acid, Calcium chloride, Sodium bicarbonate [Stanford-Anes]

TIVA vs Inhalation： ISHLT 共識（Score 87%）指出目前無證據顯示任一方式具優越性，兩者均可接受 [ISHLT-Anes-2021]。三總可依麻醉團隊經驗與偏好選擇。 ⚠️ 待團隊討論：是否取消「TIVA preferred」之偏好陳述

6.2 6.2 誘導與維持

6.2.1 術前團隊 Huddle（Pre-surgical Huddle）[ISHLT-ECLS-Intra]

誘導前應進行結構化團隊 huddle，確認以下 8 項：

# 確認項目 負責人
1 ECLS 模式（VA-ECMO / VV-ECMO / standby） 外科醫師 + 體外循環師
2 Cannulation 策略（central / peripheral） 外科醫師
3 Anticoagulation plan（heparin 劑量、coated circuit?） 麻醉科 + 體外循環師
4 Backup plan（ECMO → CPB 轉換指標） 全團隊
5 Blood products availability（MTP 是否啟動待命） 麻醉科 + 血庫
6 Equipment check（ECMO circuit、cannulae、iNO 設備） 體外循環師
7 Team roles（各成員角色分配） 全團隊
8 Communication plan（術中異常通報流程） 全團隊

Pre-surgical Huddle 確認卡

6.2.2 誘導前安全要求

外科醫師（surgeon）及體外循環師（perfusionist）須於誘導前到場待命，以備緊急 sternotomy 或 ECMO 啟動（共識 Score 94%）[ISHLT-Anes-2021]

6.2.3 誘導

  • 慢速誘導：注意 RV preload 和 afterload [Stanford-Anes]
  • PAH 患者：特別小心，準備 vasopressors before induction [Stanford-Anes]
  • 血行動力學不穩者：首選 Etomidate [Stanford-Anes]

6.2.4 6.2.1 PAH 病人帶 awake ECMO 入室（Bridge-to-LTx）之特殊流程

對於以 awake VA-ECMO / VP-ECMO 作為 bridge 的 PAH 候選人（見 Ch2 §2.4.3、Ch7 §7.4），入室時已有運作中的 ECMO circuit、長期中央靜脈 prostacyclin 輸注、且近期有復健活動能力。麻醉入室應注意：

項目 要點
ECMO circuit 交接 灌注師確認 flow、sweep gas、cannula 位置；ICU → OR 運送不得中斷 flow
IV prostacyclin（epoprostenol / treprostinil） 勿驟停（t½ 3-5 min → rebound 致死）[OE-Cuiper-1996]；誘導前維持劑量，誘導後依 hemodynamics 漸減；中央導管禁 bolus flush（造成 transient 低血壓）
Awake → 插管過渡 先確保 ECMO flow 已加至可支持誘導時的需氧量；誘導時降或停 sedation 前先加強 iNO 20 ppm 備用
鎖骨下 graft site 若 bridge cannula 預計留置至術後延長，避免覆蓋/壓迫；記錄入室時灌流狀態（NIRS）
營養狀態 Awake bridge 患者多已床邊復健 + 吞嚥維持，術前 NPO 時間可能短於常規 → 胃容積監測
心理準備 清醒病人入室時焦慮高 → 預先說明流程、家屬陪同至入室前

6.2.5 維持

  • TIVA（Propofol + Remifentanil）或 volatile agent 均可 [ISHLT-Anes-2021]
  • Muscle relaxant：Rocuronium PRN [Stanford-Anes]
  • 避免 N2O（影響 donor lung）[Stanford-Anes]

6.3 6.3 單肺通氣策略

6.3.1 疾病特異性通氣策略 [ISHLT-Anes-2021]

疾病 通氣要點
COPD / Emphysema 注意 hyperinflation 與 auto-PEEP；延長呼氣時間（I:E 1:3-1:4）；低 PEEP 或 zero PEEP；避免 air trapping [ISHLT-Anes-2021]
CF / Bronchiectasis 頻繁抽痰；小心交叉汙染對側肺；避免高壓通氣 [ISHLT-Anes-2021]
限制性肺病（IPF 等） 低 TV（4-6 mL/kg）；可耐受較高 PEEP；注意 barotrauma [ISHLT-Anes-2021]
PAH 極度謹慎；建議誘導前或誘導中即上 VA-ECMO（Vienna 做法 [Vienna]）；避免低氧、高碳酸血症、酸中毒 [ISHLT-Anes-2021]；若帶 awake ECMO 入室見 §6.2.1

6.3.2 標準通氣參數

階段 通氣設定
雙肺通氣 TV 6-8 mL/kg, PEEP 5, FiO2 titrate to SpO2 > 92% [Stanford-Anes]
單肺通氣 TV 4-6 mL/kg, PEEP 5-10, FiO2 50-100%, permissive hypercapnia [Stanford-Anes]
Desaturation ↑ FiO2, recruitment, CPAP to non-ventilated lung, consider ECMO [Stanford-Anes]

6.3.3 Driving Pressure 監測 [ISHLT-Anes-2021]

Driving pressure（ΔP = Pplateau − PEEP）為呼吸器誘發肺損傷（VILI）的獨立預測因子。

參數 目標
Driving pressure（ΔP） < 15 cmH₂O
Pplateau < 30 cmH₂O
PEEP 依疾病及肺順應性調整
  • 若 ΔP ≥ 15 cmH₂O：優先降低 TV 或調整 PEEP，而非僅關注 Pplateau 絕對值
  • 術中及術後均應持續監測 driving pressure [ISHLT-Anes-2021]

6.3.4 PA Clamping 期間肺血管管理

  • iNO 20 ppm 為第一線肺血管擴張劑（共識 Score 88%）[ISHLT-Anes-2021]
  • 備 epoprostenol 作為替代 [ISHLT-Anes-2021]
  • 監測 mPAP、RV function（TEE）[ISHLT-Anes-2021]

PA Clamping 血行動力學

6.4 6.3.1 區域麻醉（Regional Anesthesia）[ISHLT-Anes-2021]

ISHLT 共識（Score 76%）指出區域麻醉非禁忌，可改善術後疼痛控制並減少 opioid 使用。

ESP Block 超音波定位圖

6.4.1 建議技術

技術 說明 備註
Erector Spinae Plane (ESP) Block 超音波導引下於 T5-T6 豎脊肌平面注射局麻藥 安全性較高，凝血異常時亦可考慮 [ISHLT-Anes-2021]
Paravertebral Block 超音波導引下單側或雙側椎旁阻斷 效果佳，但需注意氣胸風險 [ISHLT-Anes-2021]
Epidural（硬膜外） 傳統方式 術前放置；ECMO 抗凝時相對禁忌，需謹慎評估

6.4.2 注意事項

  • 置入時機：誘導前或手術結束後（視抗凝狀態決定）
  • ECMO 抗凝中不宜放置或移除硬膜外導管
  • ESP block 為較安全之替代方案，特別適合 ECMO 使用之患者
  • 術後持續 infusion 可延長止痛效果（Ropivacaine 0.2% 或 Bupivacaine 0.125%）
  • 注意： 區域麻醉是否納入常規方案，待麻醉科團隊討論

6.5 6.3.2 COPD 患者動態過度充氣管理（Dynamic Hyperinflation）[ISHLT-Anes-2021]

COPD/Emphysema 患者在單肺通氣期間為動態過度充氣（dynamic hyperinflation）高風險群，可導致 auto-PEEP、血行動力學崩潰。

6.5.1 識別

徵象 說明
漸進性低血壓 因 auto-PEEP 減少靜脈回流
上升的 Pplateau 超出預期之平台壓
呼氣末流量未歸零 呼吸器流量-時間曲線顯示呼氣截斷
TEE 顯示右心室擴張 RV 充盈受阻

6.5.2 處理策略 [ISHLT-Anes-2021]

  1. 延長呼氣時間： I:E ratio 調至 1:3 至 1:5
  2. 降低呼吸頻率： 減至 8-10 bpm
  3. 低 PEEP 或 zero PEEP： 避免疊加 extrinsic PEEP
  4. 允許 permissive hypercapnia： 接受 PaCO₂ 至 60-80 mmHg（pH > 7.20）
  5. 短暫斷開呼吸器（apneic decompression）： 允許完全呼氣 10-15 秒
  6. 提前啟動 ECMO： 若通氣無法改善且血行動力學不穩

Dynamic Hyperinflation 處理

6.6 6.4 血液製品管理

製品 閾值 / 目標
PRBC Hb < 8 g/dL (or active bleeding) [Stanford-Anes]
FFP INR > 1.5 or active bleeding [Stanford-Anes]
Platelets < 50,000 or active bleeding [Stanford-Anes]
Fibrinogen Trigger 1.2 g/L (120 mg/dL)，目標 2.8 g/L (280 mg/dL) [ISHLT-Anes-2021]
Cell Saver 全程使用 [Vienna]

6.6.1 凝血管理特殊建議 [ISHLT-Anes-2021]

  • ROTEM/TEG-guided coagulation management（強烈建議）[ISHLT-Anes-2021]
  • 避免大量輸血（TRALI 是 PGD risk factor）[ISHLT-PGD]
  • PCC（Prothrombin Complex Concentrate）：RV dysfunction 時作為 FFP 替代方案，可減少容量負荷 [ISHLT-Anes-2021]
  • 不建議使用 rFVIIa（recombinant Factor VIIa）：血栓風險高，缺乏肺移植安全數據 [ISHLT-Anes-2021]

6.6.2 Tranexamic Acid（TXA）劑量 [ISHLT-Anes-2021]

項目 劑量
Loading dose 1 g IV bolus（術前或術中開始）
維持 1 g IV over 8 hours
禁忌 活動性靜脈或動脈血栓

MTP 觸發與血品比例速查卡

6.6.3 大量輸血方案（Massive Transfusion Protocol, MTP）[ISHLT-Anes-2021]

觸發標準（任一）： - 出血速率 > 150 mL/min - 需 > 4 units PRBC/hr

MTP 血品比例：

血品 比例
PRBC : FFP : Platelets 1 : 1 : 1

注意： 啟動 MTP 時需同時通知血庫、聯繫主治醫師，並考慮 cell saver 回收。

6.7 6.5 抗生素預防

時機 藥物 劑量 備註
Induction 前 30-60 min ⚠️ 📋 待確認 依 Ch11 方案
術中 redosing 每 4 小時 or 出血 > 1500 mL [Stanford-Abx]
CF 患者 依術前痰培養結果 7-14 天 個案化 [UNC]

📋 三總圍術期抗生素方案待感染科共同制定。參考：Stanford Surgical ABX Prophylaxis [Stanford-Abx], UNC Protocol [UNC]。

6.8 6.6 ECMO 啟動（麻醉科職責）

6.8.1 麻醉科控制項目

項目 目標
通氣 Lung-protective（TV 6 mL/kg donor weight）[Vienna]
容量 Restrictive；target euvolemia [Vienna]
全身血壓 MAP 65-75 mmHg（個別化） — PH/RV dysfunction 族群傾向偏高端（Tanaka 2018 VA-ECMO；Lorusso 2021 ELSO 延伸證據。LTx 專屬 MAP 閾值無 head-to-head RCT，見 Appendix K Q47） [Vienna][ISHLT-Anes-2021]
PVR 管理 iNO 20 ppm first-line [ISHLT-Anes-2021], prostacyclines if needed
RV unloading Via ECMO [Vienna]

ECMO 前 Heparin 劑量決策圖

6.8.2 ECMO 前 Heparin

  • Single-shot: 40-60 IU/kg（coated circuit）[Vienna]
  • 不需 ACT monitoring（coated circuit）[Vienna]
  • 如使用 CPB（特殊情況）：full heparinization + ACT > 400s [Vienna]

6.8.3 ECMO 轉 CPB 的 Indications

情境 行動
需心內修復 Convert to CPB [Vienna]
小兒 < 100 cm CPB preferred [Vienna]
大量出血（⚠️ 無驗證的 numeric 閾值） Consider CPB — 依臨床生理指標判斷（血流動力學不穩、RV 衰竭、視野維持困難），非計畫轉 CPB 預後差；參考 AATS 2022、Chan 2025、Marczin 2021（見 Appendix K Q49） [UTokyo]
大血管 exposure 需求 Consider CPB [Vienna]

6.9 6.7 三總麻醉 SOP

6.9.1 本院立場

三總肺移植麻醉採 Vienna 術中 ECMO 常規使用 原則；由心胸麻醉專科主治主責，搭配 TEE 即時監測與 double-lumen ETT 或 bronchial blocker。誘導採 modified RSI（吸入性 + 低劑量 opioid），避免血流動力學劇烈波動。⚠️ 所有肺移植案由心胸麻醉專責小組執行。

6.9.2 誘導藥物順序（成人體重 60–80 kg）

順序 藥物 劑量 備註
1 Fentanyl 3–5 μg/kg IV 緩慢給予
2 Midazolam 1–2 mg IV 焦慮控制
3 Etomidate 或 Ketamine 0.2–0.3 mg/kg / 1–2 mg/kg PAH / 低血壓高危者選 ketamine ⚠️
4 Rocuronium 1.2 mg/kg IV RSI 劑量
5 插管（DLT 左側優先） 37–41 Fr 依身高 bronchial blocker 為替代

6.9.3 通路與監測（誘導前全部備齊）

項目 部位 / 規格 時機
動脈導管 右橈 + 股動脈（備 ECMO） 誘導前清醒局麻
中心靜脈 右內頸 9.5 Fr introducer + PAC 鞘 誘導後
大口徑週邊 16 G × 2 誘導前
肺動脈導管 Swan-Ganz CPB / ECMO 前置入 ⚠️
TEE 標準 20 views 評估 誘導後即時（RV、PAP、regional WMA）
BIS / SedLine 麻醉深度 全程
腦 NIRS 雙側 ECMO 使用者必備 ⚠️

6.9.4 血管收縮/強心劑階梯（以維持 MAP ≥ 65、CI ≥ 2.2）

flowchart TD
    A([MAP < 65 或<br/>CI < 2.2]) --> B[Norepinephrine<br/>0.05 μg/kg/min<br/>滴定至 MAP ≥ 65]
    B --> C{MAP 達標?}
    C -->|Yes 且 NE ≤ 0.2| D([維持 + 每 15 min 評估])
    C -->|NE > 0.2 仍低血壓| E[加 Vasopressin<br/>0.03–0.04 U/min]
    E --> F{PH / RV strain?<br/>TEE RV dilation<br/>或 mPAP > 35}
    F -->|Yes| G[加 Epinephrine<br/>0.03 μg/kg/min<br/>+ iNO 20 ppm]
    F -->|No 仍低 CO| H[加 Milrinone<br/>0.25–0.5 μg/kg/min<br/>⚠️ 注意全身性低血壓]
    G --> I{RV 衰竭持續?<br/>FAC < 35%<br/>或 refractory 低氧}
    H --> I
    I -->|Yes| J([VA-ECMO 啟動<br/>§6.6 Central 或 Peripheral])
    I -->|No| K([持續 titration<br/>每 30 min 重評估])

Figure 6.7: LTx 受贈者 vasopressor 選擇決策樹 — 低血壓 → NE → Vasopressin → Epinephrine → ECMO

參考：Stanford Anesthesia Protocol, ISHLT Anesthesia 2021 [Stanford-Anes][ISHLT-Anes-2021]；三總策略 Vienna upfront ECMO

階層 藥物 起始 備註
1 Norepinephrine 0.05 μg/kg/min First-line
2 Vasopressin 0.03–0.04 U/min 若 NE > 0.2
3 Epinephrine 0.03 μg/kg/min RV 衰竭 / 低 CO
4 Milrinone 0.25–0.5 μg/kg/min RV 後負荷降低（注意低血壓）
5 iNO 20 ppm PAH / RV 衰竭橋接
6 VA-ECMO on standby — 持續惡化即啟動（§6.6）

6.9.5 ECMO-on-standby 啟動準則（三總常規）

  • PAH 主診斷 → 術中 ECMO 常規 upfront ⚠️（Vienna 立場）
  • IPF / severe COPD 單肺試驗性通氣時：MAP < 55、SpO₂ < 88、PAP > 50 或 RV 失償 → 啟動
  • 📋 本院 upfront ECMO 使用率、轉 CPB 率待統計

6.10 參考文獻

完整引用清單見 references.md