1 Ch1. 受贈者轉介、評估與選擇
參考： ISHLT 2021 Candidate Selection, ATS/ERS IPF 2022, GOLD 2025, ESC/ERS PH 2022, ISHLT PAH 2025, ISHLT CTD 2021, UNC Protocol, WHO Guiding Principles 2010, 台灣衛福部人體器官移植分配及管理辦法, UTH Lung Transplant Manual 2022
版本： v2.0-rc1（Ch01 OE 全驗證完成 2026-04-20）| 負責人： 📋待指定
OE 驗證狀態： 🟢 7/16 完全支持 / 🟡 9/16 需修正（詳見 qa/oe_verification_results_v2.md Batch A1）
1.1 ⚠️ v2.0 OE 驗證要點（Ch01 修訂待辦）
本章共 16 條臨床宣稱經 OpenEvidence 逐條驗證（2026-04-20）。下列 9 條需要修訂，原文保留但請讀者同時參考此修訂清單，正式文字更新將於 v2.0-final 併入。
| 位置 | 原敘述要點 | OE 驗證結論 | 建議修改 |
|---|---|---|---|
| §1.1 雙門檻 | “>50% 2-yr pre-Tx mortality + >80% 5-yr post-Tx survival” | 🟡 傳統共識，非實證驗證 [OE-Weill-2015][OE-Christie-2024-NEJM] | 標示為「傳統專家共識」；LAS 對 post-Tx 存活預測力有限（具體 AUC 值未列於 Weill 2015 / Christie 2024，應另引 LAS validation 研究如 Russo 2011 / Egan 2014） |
| Ch01:94 | “IPF DLCO < 25% → 中位存活 < 12 月” | 🟡 無此閾值專屬數據（該族群多已進移植路徑） | 改為「DLCO 每降 10% → 死亡/Tx 風險 1.25× [OE-Snyder-2019]；極低 DLCO 多已進入移植評估」 |
| Ch01:120 | “Peak VO₂ 閾值 10.4 / 11.5 / 13.2” | 🟡 僅 10.4 有 Wensel 2002 原證；11.5 與 13.2 出處不明 | 改用 2022 ESC/ERS 三級：<11 高 / 11-15 中 / >15 低 [OE-Humbert-2022-ESC-ERS] |
| Ch01:198 | “RV Index (RAP × PVR / SvO₂) > 91” | 🟡 僅 Sinning 2018 單一衍生，未被 ESC/ERS 採用 | Downgrade 為「研究性指標」；臨床優先 ESC/ERS 分層或 REVEAL 2.0 |
| Ch01:235 | “SSc-PAH 3 年存活 56% vs IPAH 72%” | 🟡 數字非 REVEAL/COMPERA 原值 | 改用 REVEAL 51-61% [OE-Chung-2014-Chest] 或 COMPERA 59% [OE-Distler-2024-Rheum]；IPAH 比較改引 Ramjug 2017 |
| Ch01:266 | “CF PA systolic > 50 = listing indication” | 🟡 來自 CFF 2019（非 ISHLT），為轉介觸發非 listing；echo 於嚴重肺病偽陽性高，需 RHC 確認 | 註明來源 [OE-Ramos-2019-CFF][OE-Kapnadak-2020-CFF]；轉介 ≠ listing |
| Ch01:289 | “ARDS ECLS > 3 週 無改善 → LTx” | 🟡 無指引明文 3 週；AATS 2022 無具體天數；實際中位 66 天 [OE-Bermudez-2024] | 改為「無肺恢復跡象即考慮 LTx；bridge 時間非決定因子」 |
| Ch01:538 | “Sarcopenia SMI 男<52.4 / 女<38.5” | 🟡 於 LTx 族群無預後價值（Halpern 2020 HR 1.06） | 建議改用 psoas muscle、T12 指數或 cohort-specific 最低四分位 |
| Ch01:630 | “DSA MFI > 3000 / > 5000 / > 10000” | 🟢 3000 強實證；🟡 5000 無專屬驗證；≥ 8000（非 10000）為高風險 | 改為「≥3000 篩檢 / ≥8000 高風險 / 持續存在 > 單次高值」 |
| Ch01:94 GAP III | “1-yr mortality 39.2%” | 🟢 完全支持（Maher 2024 JAMA） | 無需改，補引 [OE-Maher-2024-JAMA] |
| Ch01:96 IPF+PH | “mPAP > 20 + PVR > 2 → 顯著惡化” | 🟢 完全支持 HR ~2.03 [OE-Guenther-2025] | 無需改，補引 2022 ESC/ERS 新門檻 |
| Ch01:125 SVI | “SVI < 31 優於 CI” | 🟢 完全支持 [OE-Weatherald-2018-Circ] | 無需改 |
| Ch01:141 低風險 | “5-yr event-free survival 95%” | 🟢 支持（85-95% 區間） | 建議改為 85-95% 區間 |
| Ch01:269 HIV-PAH | “1/2/3 年 73/60/47%；CD4>212 獨立” | 🔴 Phase 2 audit 2026-04-23 修正：原 73/60/47% 與 Degano 2010 AIDS (n=77) 實際數字不符（實為 88/84/72%）；CD4 cutoff 應為 >200（非 212）。舊 73/60/47 可能來自 pre-HAART 時代 Nunes 2003 / Petitpretz 1998 | 主文已改為 HAART 時代 88/84/72% + CD4>200 [OE-Degano-2010] |
| Ch01:299 SSc-ILD | “FVC > 5%/yr 比 10% 更早轉介” | 🟢 支持（≥5% + 症狀/影像 = PPF） | 補引 [OE-Goh-2017] |
| Ch01:663 T-score | “T < -2.5 → bisphosphonate” | 🟡 Level C（無 LTx RCT，間接 SOT meta OR 0.50 支持） | 註記信度等級 |
詳細 Q&A：qa/oe_verification_results_v2.md。 完整 Ch01 引用 metadata（35 筆）：qa/oe_papers_library/Ch01_recipient_selection/Ch01_citations.json。
1.2 1.1 移植倫理架構
肺臟移植的候選人選擇應建立在三項核心倫理原則之上 [ISHLT-CS-2021][WHO-GP-2010]：
| 原則 | 內涵 | 實務應用 |
|---|---|---|
| 效益（Utility） | 最大化移植後存活與生活品質 | 選擇移植後最可能獲益的患者 |
| 公平（Justice） | 公平分配有限的捐贈器官 | 不因社經地位、種族、性別而差別對待 |
| 尊重自主（Respect for Persons） | 尊重患者知情同意與自主決定 | 充分告知風險與替代方案，含緩和醫療 |
WHO 指導原則明確要求各國建立透明、可課責的器官分配制度 [WHO-GP-2010][WHO-WHA77-2024]。
1.2.1 緩和醫療同步轉介
所有肺移植候選人，自轉介評估起即應同步轉介緩和醫療團隊（palliative care concurrent referral），不論最終是否接受移植。此建議達 96% 共識 [ISHLT-CS-2021]。
緩和醫療目標： - 症狀管理（呼吸困難、焦慮、疲憊） - 預立醫療決定（advance care planning） - 等待期間之生活品質維護 - 若移植不可行時，提供持續照護
1.3 1.2 轉介標準
1.3.1 一般原則
肺部疾病經積極內科治療仍持續惡化，應同時符合以下雙重門檻方可考慮移植 [ISHLT-CS-2021]：
- >50% 兩年內死亡風險（不移植的預估死亡率）
- >80% 移植後五年存活率（移植可帶來的存活獲益）
移植獲益（Transplant Benefit）量化框架 [ISHLT-CS-2021]：
ISHLT 建議各中心建立「移植獲益指數」計算模型，考量 waitlist mortality vs post-transplant survival 之差值。美國已以 CAS（Composite Allocation Score）取代 LAS，整合移植後存活與等候名單死亡率之綜合計算 [ISHLT-CS-2021]。
三總現行做法： 預估存活 < 2 年即可轉介（台灣各醫學中心公告）。 ISHLT 建議： 需同時符合雙重門檻（100% 共識）[ISHLT-CS-2021]。 ⚠️ 待團隊討論：是否採用第二項存活率標準。
1.3.2 疾病別轉介與登錄時機
1.3.2.1 COPD / 肺氣腫
| 階段 | 標準 | 來源 |
|---|---|---|
| 轉介 | BODE index 5-6，合併以下任一風險因子：頻繁急性惡化（≥ 2 次/年）、BODE 增加 > 1 分/24 月、PA/Ao 比值 > 1、FEV1 20-25% predicted | [ISHLT-CS-2021] |
| 登錄 | BODE index 7-10 | [ISHLT-CS-2021] |
| 急性高碳酸血症住院（pCO2 > 50 mmHg） | [ISHLT-CS-2021] | |
| FEV1 < 20% + DLCO < 20% 或均質分布之肺氣腫 | [GOLD-2025] |
重要： 所有 COPD 患者在轉介前應先評估 lung volume reduction（LVR）之適應症 [ISHLT-CS-2021][GOLD-2025]。
東京大學做法 [UTH-Manual-2022]： COPD 轉介標準為 PaCO2 > 50 mmHg、PaO2 < 60 mmHg、%FEV1 < 25%、BODE 指數 5-6（與 ISHLT 一致）。登錄標準為 %FEV1 < 20%、BODE 指數 7-10（與 ISHLT 一致）。轉介年齡上限為 60 歲以下。
1.3.2.2 IPF / 肺纖維化
| 階段 | 標準 | 來源 |
|---|---|---|
| 轉介 | 確診或 probable UIP 影像者，診斷時即應轉介，即使正在起始 antifibrotic 治療（92% 共識） | [ISHLT-CS-2021] |
| DLCO < 40% predicted | [ATS-IPF-2022] | |
| 登錄 | 絕對 FVC 下降 > 10%（非相對值） | [ISHLT-CS-2021] |
| 絕對 FVC 下降 > 5% 合併影像學進展 | [ISHLT-CS-2021] | |
| SpO2 < 88%（6MWT 中） | [ATS-IPF-2022] | |
| 合併次發性肺高壓 | [ISHLT-CS-2021] |
注意： ISHLT 2021 已不再使用 VC/TLC < 65% 作為登錄標準 [ISHLT-CS-2021]。
PPF（Progressive Pulmonary Fibrosis，進展性肺纖維化）[ATS-IPF-2022]：
非 IPF 之 ILD（包括 HP、CTD-ILD、iNSIP、unclassifiable ILD）若符合以下進展標準（12 個月內任二項），應視同 IPF 管理並轉介移植評估： - FVC 下降 ≥ 5% - DLCO 下降 ≥ 10% - 影像學惡化 - 症狀惡化
額外登錄指標 [ATS-IPF-2022]：
| 指標 | 臨床意義 |
|---|---|
| 使用 Antifibrotic 仍 FVC 下降 > 10%/年 | 應加速登錄評估 |
| DLCO < 25% predicted | 預後極差，中位存活 < 12 個月，應視為緊急登錄指標 |
| GAP Stage III（6-8 分） | Gender-Age-Physiology 評分，1 年死亡率 39.2%，應考慮移植 |
| IPF 合併 WHO Group 3 PH | mPAP > 20 mmHg + PVR > 2 WU → 預後顯著惡化 [ESC-PH-2022] |
東京大學做法 [UTH-Manual-2022]： IPF 轉介標準為 %FVC ≤ 80% 或 %DLCO ≤ 40%（與 ISHLT 類似，但明確以百分比表示）。登錄標準包括：%FVC 在 6 個月內下降 > 10%、%DLCO 在 6 個月內下降 > 15%、6MWT 最低血氧飽和度 < 88%、步行距離低於 250 公尺或 6 個月內距離減少超過 50 公尺、合併肺高壓（mPAP > 25 mmHg）。轉介年齡上限為 60 歲以下。
1.3.2.3 PAH 肺動脈高壓
| 階段 | 標準 | 來源 |
|---|---|---|
| 轉介 | ESC/ERS 2022 intermediate 或 high risk | [ESC-PH-2022] |
| REVEAL risk score ≥ 8 | [ISHLT-PAH-2025] | |
| 新增特殊轉介指標：PVOD/PCH、progressive PA aneurysm | [ISHLT-CS-2021] | |
| 登錄 | ESC/ERS high risk 或 REVEAL > 10，合併 IV/SC prostacyclin 治療中 | [ISHLT-PAH-2025] |
| CI < 2 L/min/m²（SVI < 31 mL/m² 預後預測力優於 CI，見下方） | [ESC-PH-2022][ISHLT-PAH-2025] | |
| RAP > 15 mmHg | [ESC-PH-2022] |
CPET 風險分層（PAH 評估必要項目）[ISHLT-PAH-2025][ESC-PH-2022]：
PAH 患者評估應包含心肺運動測試（CPET），peak VO₂ < 10 mL/min/kg 為需要升級治療或評估移植之指標：
| 指標 | 高風險 | 低風險 | 來源 |
|---|---|---|---|
| Peak VO₂ | < 10 mL/min/kg | > 15 mL/min/kg | [ISHLT-PAH-2025] |
| VE/VCO₂ slope | > 45 | < 36 | [ESC-PH-2022] |
文獻報告之 peak VO₂ 預後閾值範圍：10.4 / 11.5 / 13.2 mL/min/kg [ISHLT-PAH-2025]。 ⚠️ 三總是否常規執行 CPET 於 PAH 候選人待確認。
SVI（Stroke Volume Index）之預後價值 [ISHLT-PAH-2025]：
ISHLT PAH 2025 指出 SVI 較 CI 更能預測短期與長期存活，特別在 SSc-PAH 族群中預後判斷能力優於 CI。⚠️ “31 mL/m²” 為 Weatherald 2018 法國 PAH registry (n=981) 之 baseline 中位數，並非經驗證的 guideline cutoff；原文以連續變數分析（每降 10 mL/m² → HR 1.28, 95% CI 1.11-1.49）[OE-Weatherald-2018-Circ]。右心導管數據應同時記錄 SVI：
| SVI 閾值 | 臨床意義 |
|---|---|
| < 31 mL/m² | 高風險，較 CI 預測力佳 |
| > 38 mL/m² | 與較佳移植無事件存活相關 |
PAH 治療反應不足之定義 [ISHLT-PAH-2025]：
Inadequate response = 經 3 個月 maximal triple therapy 後仍為 intermediate-high 或 high risk： - 6MWD 未改善 > 30 m - CI 未改善至 > 2.5 L/min/m² - NT-proBNP 未下降 > 50%
非侵入性低風險三標準 [ISHLT-PAH-2025]：
以下三項全部符合時，5 年移植無事件存活率達 95%，可能不需要常規侵入性血流動力學追蹤： 1. WHO-FC I-II 2. 6MWD > 440 m 3. NT-proBNP < 300 pg/mL
6MWD 風險分層 [ISHLT-PAH-2025]：
| 6MWD | 風險等級 |
|---|---|
| < 165 m | 高風險 |
| 165-319 m | 中高風險 |
| 320-440 m | 中低風險 |
| > 440 m | 低風險 |
臨床珠璣：6MWD 下降 >10% 較絕對值更能預測預後惡化。每次追蹤應比較與前次的變化 [ISHLT-PAH-2025]。
ESC/ERS 2022 四層風險模型（功能指標）[ESC-PH-2022]：
| 指標 | 低風險 | 中低風險 | 中高風險 | 高風險 |
|---|---|---|---|---|
| WHO-FC | I-II | III | III | IV |
| 6MWD | >440 m | 320-440 m | 165-319 m | <165 m |
| BNP (pg/mL) | <50 | 50-199 | 200-800 | >800 |
| NT-proBNP (pg/mL) | <300 | 300-649 | 650-1100 | >1100 |
ESC/ERS 2022 血流動力學指標 [ESC-PH-2022]：
| 指標 | 低風險 | 高風險 |
|---|---|---|
| RAP (mmHg) | <8 | >14 |
| CI (L/min/m²) | ≥2.5 | <2.0 |
| SvO2 (%) | >65 | <60 |
| PVR (WU) | <5 | >9 |
Echo / CMR 風險標記 [ESC-PH-2022]：
| 指標 | 低風險 | 高風險 | 說明 |
|---|---|---|---|
| TAPSE | >20 mm | <15 mm | 右室縱向功能 |
| RA 面積 | <18 cm² | >26 cm² | 右心壓力指標 |
| 心包積液 | 無 | 有 | 獨立預後因子 |
| TAPSE/sPAP | >0.55 | <0.36 | RV-PA coupling（見下方精細閾值） |
| RVEF（CMR） | >54% | <37% | 心臟磁振造影 |
| RV/LV 比值（CMR） | <1.0 | >1.2 | 心臟磁振造影 |
TAPSE/sPAP 精細閾值（RV-PA Coupling）[ISHLT-PAH-2025]：
| TAPSE/sPAP 閾值 | 臨床意義 |
|---|---|
| < 0.25 mm/mmHg | 預後顯著較差 |
| ≤ 0.32 mm/mmHg | SSc-PAH 全因死亡預測 |
| ≤ 0.20 mm/mmHg | CTEPH 存活率降低 |
| < 0.24 mm/mmHg | 歐洲三分層模型之附加預後值 |
RV Index 計算公式 [ISHLT-PAH-2025]：
- RV Index = (RAP × PVR) / SvO₂
- Cut-off > 91 預測死亡或移植
REVEAL 2.0 評分系統 [ISHLT-PAH-2025]：
REVEAL 2.0 為美國 REVEAL Registry 衍生之 14 變數加權評分模型，預測 1 年存活率：
| 類別 | 變數 | 高風險特徵 |
|---|---|---|
| 人口學 | 男性 >60 歲 | +1 分 |
| 病因 | SSc-PAH | +1 分 |
| PoPH | +2 分 | |
| 合併症 | 腎功能不全 | +1 分 |
| 功能 | WHO-FC IV | +2 分 |
| 6MWD <165 m | +2 分 | |
| 血流動力學 | PVR >32 WU | +2 分 |
| RAP >20 mmHg | +1 分 | |
| 生化 | BNP >180 pg/mL | +1 分 |
| 影像 | 心包積液 | +1 分 |
| 生命徵象 | HR >96 bpm / SBP <110 mmHg | 各 +1 分 |
| REVEAL 2.0 分數 | 風險等級 | 1 年存活率 |
|---|---|---|
| ≤6 | 低 | >95% |
| 7 | 中低 | 90-95% |
| 8 | 中 | 85-90% |
| 9 | 中高 | 80-85% |
| 10-11 | 高 | 70-80% |
| ≥12 | 極高 | <70% |
COMPERA 2.0 模型 [ESC-PH-2022]：
歐洲 COMPERA Registry 衍生之追蹤用風險分層工具，使用以下變數的加權平均：WHO-FC、6MWD、BNP/NT-proBNP、CI、SvO2（各項 1-3 分），平均分數 <1.5 低風險、1.5-2.5 中風險、>2.5 高風險。
PAH 特殊亞群考量 [ISHLT-PAH-2025][ESC-PH-2022]：
| 亞群 | 特殊考量 |
|---|---|
| SSc-PAH | 預後較 IPAH 差（3 年存活 56% vs 72%）；REVEAL 2.0 額外加 1 分；中低風險即應評估移植；食道功能評估必要（GERD 影響移植後結果） |
| PoPH | REVEAL 2.0 額外加 2 分；mPAP >35 + PVR >5 WU → 肝移植高風險；考慮合併肝肺移植 |
| PAH-CHD | Eisenmenger syndrome 預後較 IPAH 佳；未修補分流存在 → 存活率較修補後佳；修補後 PAH 預後較差；大缺損可考慮心肺合併移植。Eisenmenger 預後預測因子：年齡、前三尖瓣分流、心包積液、靜息血氧飽和度、竇性心律 [ISHLT-PAH-2025] |
| HIV-PAH | HAART 時代 1/2/3 年存活率 88%/84%/72%（Degano 2010 AIDS n=77 [OE-Degano-2010]）；CD4 > 200 cells/mm³ 與 CI > 2.8 L/min/m² 為獨立存活預測因子；WHO-FC I-II 3 年存活率 84%（vs FC III-IV 僅 28%）[ISHLT-PAH-2025] |
| PVOD/PCH | 對 vasodilator therapy 反應差且可能惡化（肺水腫）；DLCO 極低（< 50% predicted）為特徵；應早期轉介移植（不等待 drug therapy response）[ISHLT-PAH-2025] |
東京大學做法 [UTH-Manual-2022]： PAH 轉介標準為年齡 55 歲以下、NYHA III-IV 且經強化治療無改善。登錄標準為 CI < 2.0 L/min/m²、mRAP > 15 mmHg、6MWT < 350 m（數值與 ISHLT/ESC 一致）。另外納入咳血、心包積液、右心衰竭徵象（腎功能受損、膽紅素上升、BNP 增加、難治性腹水）作為登錄指標。
PAH 全程管理交叉引用： - 等候期惡化與橋接移植 → Ch2 §2.4 - 手術 + ECMO 策略 → Ch5 §5.5.3、Ch7 §7.4 - 麻醉與 iNO → Ch6 - ICU + iNO weaning → Ch8 §8.5.1 - PGD 鑑別 + 術後 mPAP 軌跡 → Ch9 §9.4.1 - 藥物停用時程 + 殘留 PH → Ch13 §13.13 - 追蹤排程 → Ch14 §14.7.1 - 全程單頁速查 → 附錄 E
1.3.2.4 CF 囊性纖維化
| 階段 | 標準 | 來源 |
|---|---|---|
| 轉介 | FEV1 < 40% 合併任一風險因子（急性惡化、6MWD 下降、肺高壓、咳血） | [ISHLT-CS-2021] |
| FEV1 < 30% predicted | [ISHLT-CS-2021] | |
| 登錄 | FEV1 < 30% predicted + 快速下降趨勢 | [ISHLT-CS-2021] |
| PaO2 < 60 mmHg without O2 | [ISHLT-CS-2021] | |
| pCO2 > 50 mmHg | [ISHLT-CS-2021] | |
| PA systolic > 50 mmHg | [ISHLT-CS-2021] | |
| BMI < 18 | [ISHLT-CS-2021] |
CFTR modulator 時代考量： Elexacaftor/tezacaftor/ivacaftor（Trikafta）使用後，部分患者 FEV1 顯著改善。轉介時需評估 CFTR modulator 療效穩定後之肺功能趨勢，而非治療前數據 [ISHLT-CS-2021]。
東京大學做法 [UTH-Manual-2022]： CF／支氣管擴張症之轉介年齡上限為 55 歲以下（較 ISHLT 無明確年齡限制更為嚴格）。轉介標準為 %FEV1 < 30% 或 FEV1 顯著下降、合併肺動脈高壓（mPAP > 25 mmHg）。登錄標準包括需頻繁住院治療、合併肺動脈高壓、慢性 II 型呼吸衰竭、長期 NPPV 支持。
1.3.2.5 LAM（淋巴管肌瘤病）
| 階段 | 標準 | 來源 |
|---|---|---|
| 轉介 | FEV1 < 40% predicted 或快速下降 | [ISHLT-CS-2021] |
| 需長期氧療（resting hypoxemia） | [ISHLT-CS-2021] | |
| 登錄 | 運動耐受力嚴重受限（VO2peak < 50% predicted） | [ISHLT-CS-2021] |
注意： mTOR inhibitor（sirolimus/everolimus）可能影響移植後免疫抑制方案選擇，術前應完整記錄用藥史 [ISHLT-CS-2021]。
1.3.2.6 非 CF 支氣管擴張症
使用類似 CF 之標準：FEV1 < 30%、反覆感染住院、慢性呼吸衰竭 [ISHLT-CS-2021]。
1.3.2.7 ARDS / COVID-19 相關 ARDS
| 條件 | 標準 | 來源 |
|---|---|---|
| 考慮移植時機 | 無肺恢復跡象時即考慮 LTx；“3 週” 閾值為實務習慣，非指引明文；AATS 2022 無具體天數。Bermudez 2024 JTCVS n=305 COVID-LTx median ECMO 66 天，1-yr 存活 84.8%（vs 無 ECMO 90.9%, p=0.2），支持 bridge 時間非獨立決定因子 [OE-Bermudez-2024] | [ISHLT-CS-2021] |
| COVID-19 ARDS | 確診後至少等待 4-6 週再評估 | [ISHLT-CS-2021] |
| 前提 | 排除多器官衰竭、確認神經功能完整、年齡符合 | [ISHLT-CS-2021] |
1.3.2.8 CTD（結締組織疾病）相關肺病
CTD 患者需依疾病種類個別評估 [ISHLT-CTD-2021]：
| 疾病 | 特殊考量 |
|---|---|
| SSc（硬皮症） | 評估食道功能（高 GERD 風險）、皮膚受累範圍、心腎功能。SSc-ILD 應較一般 ILD 更早轉介：FVC 下降 > 5%/year 即應考慮（vs 一般 ILD 的 > 10%，PPF 架構依 ATS/ERS/JRS/ALAT 2022 Raghu 定義）；Goh 2017 Arthritis Rheumatol (n=162, 15y f/u) 顯示 FVC ≥10% 或 composite FVC 5-9% + DLCO ≥15% 為存活預後因子（HR 1.96-2.86），支持早期 PPF 概念但非直接為轉介閾值 [OE-Goh-2017]；合併 PH（mPAP > 25 mmHg）為獨立登錄指標；DeMeester score > 14.7 為高 aspiration 風險。皮膚評估 mRSS > 20 可能影響手術切口癒合；嚴重 digital ulceration 需術前治療；Raynaud’s phenomenon 影響周邊穿刺與 arterial line [ISHLT-CTD-2021] |
| RA（類風濕性關節炎） | 頸椎不穩定（atlantoaxial subluxation）：需術前 cervical spine X-ray + flexion/extension views；插管困難風險評估（頸椎活動受限 + TMJ 僵硬）；Cricoarytenoid arthritis → 聲帶功能評估；RA-ILD 以 UIP pattern 為主，預後較 non-RA UIP 差 [ISHLT-CTD-2021] |
| SLE | 評估腎功能、抗磷脂抗體症候群（APS）需術前篩檢。APS 陽性者：移植後血栓風險極高，需 lifelong anticoagulation。Lupus nephritis 需評估 GFR 趨勢 [ISHLT-CTD-2021] |
| DM/PM（皮肌炎/多肌炎） | 呼吸肌無力評估、吞嚥功能 |
| ANCA 相關血管炎 | 評估腎功能、疾病活動度。BVAS（Birmingham Vasculitis Activity Score）< 0 才可列入等候；腎功能需穩定 > 3 個月；c-ANCA/PR3 效價持續升高為復發預測因子 [ISHLT-CTD-2021] |
CTD 免疫抑制特殊調整 [ISHLT-CTD-2021]： - 術前使用 Rituximab 者：移植後 B cell 回復延遲，感染風險增加 - 術前使用 Cyclophosphamide 者：評估卵巢/精子功能 - MMF 與 Methotrexate 的轉換時機需納入考量 - Tacrolimus 在 SSc 患者可能改善皮膚硬化（額外獲益）
通則： CTD 患者移植後需持續風濕免疫科追蹤，免疫抑制方案可能需調整 [ISHLT-CTD-2021]。
1.3.2.9 其他疾病
| 疾病 | 轉介標準 | 登錄標準 |
|---|---|---|
| 矽肺症 / 職業性肺病 | 需長期氧療 | 持續惡化，內科治療無效 |
| Eisenmenger 症候群 | NYHA III-IV | 持續惡化，右心衰竭 |
| 阻塞性細支氣管炎 (BO) | 持續惡化 | 內科治療無效 |
| 胸腔惡性腫瘤 | 限 adenocarcinoma in situ / minimally invasive adenocarcinoma [ISHLT-CS-2021] | 需 MDT 個案審查 |
1.4 1.3 台灣法規要求
1.4.1 年齡限制
| 手術類型 | 年齡上限 | 備註 |
|---|---|---|
| 單肺移植 | ≤ 65 歲 | |
| 雙肺移植 | ≤ 60 歲 | |
| > 65 歲 | 需健保署專案審查通過 | 需提供充分理由 |
註： 各院標準略有差異（例：台中榮總單肺 ≤ 60、雙肺 ≤ 55）。三總採用之標準待團隊確認。
1.4.2 台灣肺臟分配制度
依據人體器官移植分配及管理辦法（民國 107 年 12 月 28 日修正）第五條及附表規定，台灣器官分配採「先符合絕對因素，再依序比較相對因素」之原則，由財團法人器官捐贈移植登錄中心（TORSC）統一執行分配 [台灣-分配辦法]。
1.4.2.1 絕對因素（必須符合，否則不予分配）
| 因素 | 規定 |
|---|---|
| 血型 | 血型相同或血型相容者 |
| 血型相同 = 捐贈者與待移植者 ABO 一致 | |
| 血型相容 = (1) 捐贈者 O 型 → 待移植者 A/B/AB；(2) 捐贈者 A 或 B → 待移植者 AB | |
| HIV | 捐贈者 HIV(+)：僅能分配予經書面同意之 HIV(+) 待移植者 |
1.4.2.2 相對因素（依下列順序逐項比較）
| 順位 | 因素 | 說明 |
|---|---|---|
| 1 | 疾病等級 | 「等級 1」優先於「等級 2」 |
| 2 | 血型 | 血型相同優先於血型相容 |
| 3 | B 型肝炎配對 | 捐贈者 HBsAg(+) 或 HBsAg(-)/Anti-HBs(-)/Anti-HBc(+)：優先分配予 HBsAg(+) 或 Anti-HBs(+) 或 Anti-HBc(+) 之待移植者 |
| 4 | C 型肝炎配對 | 捐贈者 Anti-HCV(+)：優先分配予 Anti-HCV(+) 且尚未治癒之待移植者 |
| 5 | 等候時間 | 等候時間長者優先 |
| 6 | 器捐者親屬 | 待移植者之配偶或三親等以內血親曾為死後器官捐贈者 |
| 7 | 勸募責任醫院 | 辦理器官捐贈者之醫療照護、腦死判定、必要性檢查與檢驗等事項之醫院 |
| 8 | 地理位置 | 捐贈者及待移植者所在區域相同為優先 |
| 9 | 曾為活體捐贈者 | 曾為活體肝臟或腎臟器官捐贈者 |
附註： 疾病嚴重度分級參考美國 OPTN 分配規定 [台灣-分配辦法]。
1.4.2.3 地理分區
| 區域 | 縣市 |
|---|---|
| 北區 | 宜蘭縣、基隆市、臺北市、新北市、桃園市、新竹縣、新竹市、金門縣、連江縣 |
| 中區 | 苗栗縣、臺中市、彰化縣、南投縣、雲林縣 |
| 南區 | 嘉義縣、嘉義市、臺南市、高雄市、屏東縣、澎湖縣 |
| 東區 | 花蓮縣、臺東縣 |
三總位於北區。
1.4.2.4 其他重要規定
| 條文 | 內容 |
|---|---|
| 第三條 | 器官勸募責任醫院需具二種以上中央主管機關核定可施行器官移植類目資格 |
| 第八條 | 醫院應配合登錄系統所產生之配對排序名單辦理器官分配，但指定捐贈之器官不在此限 |
| 第九條 | 指定捐贈限五親等以內血親、姻親或配偶，需經醫學倫理委員會審查通過 |
| 第十條 | 醫師施行移植手術應向待移植者或其親屬說明手術原因、必要性、成功率、併發症、危險及替代治療方式，取得書面同意後始得為之 |
| 第十二條 | 違反本辦法者，主管機關得停止該器官類目之移植手術資格一至三個月 |
- 僅授權年手術量 ≥ 5 例的中心可執行
- 法規依據：人體器官移植分配及管理辦法第 5 條附表 [台灣-分配辦法]
1.4.3 台灣 vs 國際標準差異
| 項目 | 台灣現行 | ISHLT 2021 國際標準 | 建議 |
|---|---|---|---|
| 年齡上限 | 明確 60-65 歲 [台灣-分配辦法] | 無絕對上限（個案評估）[ISHLT-CS-2021] | 依法規辦理 |
| HIV | 絕對禁忌 [台灣-分配辦法] | 僅可偵測病毒量為絕對禁忌 [ISHLT-CS-2021] | 依法規 |
| BMI | 理想體重 80-120% | BMI > 35 = 高風險 [ISHLT-CS-2021] | ⚠️ 待團隊討論 |
| 腎功能 | 中度腎衰竭禁忌 | GFR < 40 為絕對禁忌 [ISHLT-CS-2021] | ⚠️ 待團隊討論 |
| 吸菸 | 持續吸菸禁忌 | 戒菸 > 6 個月 [ISHLT-CS-2021] | 一致 |
| 分配 | Urgency-based [台灣-分配辦法] | LAS / CAS（美國） | 依法規 |
1.5 1.4 三層風險分類
ISHLT 2021 建立三層風險分類系統，取代傳統的「絕對禁忌 / 相對禁忌」二分法 [ISHLT-CS-2021]：
1.5.1 第一層：絕對禁忌（Absolute Contraindications）
以下情況不應進行肺移植 [ISHLT-CS-2021]：
| # | 項目 | 說明 |
|---|---|---|
| 1 | 無法控制的活動性感染（肺內或肺外） | 包含敗血性休克 |
| 2 | 未完成治療的結核病 | |
| 3 | GFR < 40 mL/min/1.73m² | 除非考慮肺-腎聯合移植 |
| 4 | 急性冠心症或心肌梗塞 30 天內 | |
| 5 | 腦中風 30 天內 | |
| 6 | 急性肝衰竭 | |
| 7 | 進行性認知退化 | |
| 8 | 功能狀態受限且復健潛力低 | |
| 9 | 持續吸菸或使用任何菸草/尼古丁產品 | |
| 10 | 活躍藥物/酒精成癮 | |
| 11 | 心智異常致無法配合終身免疫抑制治療 | |
| 12 | 記錄在案的不遵從醫囑行為 | |
| 13 | Burkholderia cenocepacia 感染 | |
| 14 | HIV — 僅「病毒量可偵測」為絕對禁忌 | 病毒量偵測不到的 HIV 降為風險因子 [ISHLT-CS-2021] |
| 15 | 惡性腫瘤 — 依腫瘤類型個別評估，無固定年限 | 需與腫瘤科醫師合作判斷 [ISHLT-CS-2021] |
台灣法規限制： 台灣現行法規仍將 HIV 血清陽性列為絕對禁忌 [台灣-分配辦法]，且惡性腫瘤採「近 5 年」標準。三總應依台灣法規執行，但可記錄 ISHLT 建議供未來法規修訂參考。三總對 HIV 及腫瘤之具體處理立場待團隊確認。
東京大學做法 [UTH-Manual-2022]： 日本排除標準除與 ISHLT 共通項目外，另包含 HTLV-1 抗體陽性及變異型庫賈氏病（vCJD）確診或疑似為絕對禁忌（日本特有考量）。腎功能排除門檻為 Cr > 1.5 mg/dL 或 Ccr < 50 mL/min（較 ISHLT 的 GFR < 40 更為嚴格）。肝功能排除門檻為 T-Bil > 2.5 mg/dL。年齡限制方面，日本肺移植關連學會協議會規定：雙肺移植 55 歲以下、單肺移植 60 歲以下（較台灣之 60/65 歲更為嚴格，較 ISHLT 無絕對上限更保守）。
1.5.2 第二層：高風險（High Risk）
以下情況顯著增加移植風險，需審慎評估 [ISHLT-CS-2021]：
| 項目 | 說明 |
|---|---|
| 年齡 > 70 歲 | |
| LVEF < 40%（未矯正） | |
| 嚴重食道運動障礙 | 高 aspiration 風險 |
| BMI > 35 | |
| BMI < 16 | |
| Mycobacterium abscessus 感染 | 極難治療 |
| 再移植 < 1 年 | |
| RAS 表型之 CLAD | 預後差 |
| 呼吸器依賴且年齡 > 50 歲 | |
| 全身性類固醇 > Prednisolone 20 mg/day |
1.5.3 第三層：風險因子（Risk Factors）
以下情況為移植風險因子，需納入整體評估但非禁忌 [ISHLT-CS-2021]：
| 項目 | 說明 |
|---|---|
| 年齡 65-70 歲 | |
| GFR 40-60 mL/min/1.73m² | |
| BMI 30-34.9 | Class I obesity |
| BMI 16-17 | |
| Frailty（衰弱） | 需評估可逆性（100% 共識）。Fried Frailty Phenotype ≥ 3/5 項為 frail；SPPB ≤ 8 分為 frail |
| 白蛋白 < 3.5 g/dL | 營養不良指標 |
| 冠狀動脈疾病（可治療者） | |
| 心房顫動或不穩定心律不整 | |
| 社會支持系統不足 | |
| HIV 病毒量偵測不到 | 需穩定 ART |
| 藥物或酒精依賴病史 | 已戒斷者 |
| 未治療之重大精神疾病 | |
| 再移植（> 1 年） | |
| HLA 高敏感（高 cPRA） | 需 desensitization 評估 |
1.6 1.5 評估流程
1.6.1 Step 1：轉介收案
轉介來源 → 胸腔外科移植門診
├── 院內會診（胸腔內科、心臟科、ICU）
├── 院外轉介（附轉介摘要 + PFT + imaging）
└── 自我轉介（需附轉介醫師資料）
收到轉介 → 移植協調師初篩（24-48h 內回覆）
├── 符合初步標準 → 安排門診評估
├── 需補資料 → 聯繫轉介醫師
└── 明顯不符 → 回覆說明原因1.6.2 Step 2：門診初評
- 病史回顧與理學檢查
- 確認疾病診斷與嚴重度
- 初步禁忌症篩查（對照 1.4 三層風險分類）
- 同步轉介緩和醫療（96% 共識）[ISHLT-CS-2021]
- 決定：進入完整評估 / ESTEP 衛教追蹤 / 暫不適合
1.6.3 Step 3：完整評估（住院 3-5 天）
1.6.3.1 血液檢查
| 類別 | 項目 |
|---|---|
| 一般 | CBC/DC, BMP, LFTs, Coagulation (PT/aPTT/INR), Albumin, Prealbumin |
| 感染篩檢 | CMV IgG/IgM, EBV IgG/IgM, HSV IgG, VZV IgG, Toxoplasma IgG, HIV, HBsAg/Anti-HBs/Anti-HBc, Anti-HCV, RPR/VDRL, Quantiferon-TB Gold |
| 免疫 | ABO 血型, HLA typing, PRA (Panel Reactive Antibody) |
| 其他 | TSH, HbA1c, Lipid panel, UA, 24h CrCl, PSA (男性 > 50), β-hCG (育齡女性) |
1.6.3.2 影像與功能
| 檢查 | 目的 |
|---|---|
| Chest CT (HRCT) | 肺部病變評估、size matching 參考 |
| Chest X-ray (PA/Lat) | 基線影像 |
| 心臟超音波 | LV/RV function, valvular disease, PAP |
| 右心導管 | mPAP, PCWP, CO/CI, PVR（PAH 患者必做） |
| 冠狀動脈攝影 | 年齡 > 40 歲或 risk factors |
| V/Q scan | 灌流分布（SLTx 決策用） |
| 6-minute walk test | 功能評估 + LAS 計算 |
| PFT (complete) | FEV1, FVC, TLC, DLCO, ABG |
| Bone density (DEXA) | 基線骨密度 |
| 腹部超音波 | 肝腎評估 |
1.6.3.3 功能與衰弱評估 [ISHLT-CS-2021]
| 評估工具 | 目的 |
|---|---|
| 6MWT | 運動耐受力、預後預測 |
| VO2peak | 心肺適能客觀指標 |
| MIP/MEP | 呼吸肌力量 |
| Grip strength（握力） | 肌少症篩查 |
| Frailty score | Fried Frailty Phenotype（5 項，見下方）或 SPPB（≤ 8 分為 frail） |
| Sarcopenia 篩檢 | CT-derived skeletal muscle index（L3 level）：男性 < 52.4 cm²/m²、女性 < 38.5 cm²/m² [ISHLT-CS-2021] |
| 食道功能評估 | 所有候選人：24h pH monitoring + high-resolution manometry（嚴重食道運動障礙 = 高風險）[ISHLT-CS-2021] |
1.6.3.4 會診
| 科別 | 評估內容 |
|---|---|
| 胸腔內科 | 疾病確認、最佳化治療 |
| 心臟內科 | 心臟功能、冠心病、心律 |
| 感染科 | 感染篩檢結果判讀、預防策略 |
| 精神科 | 心理狀態、依從性、支持系統 |
| 社工 | 社會支持、經濟評估、保險 |
| 營養 | 營養狀態、BMI 管理 |
| 復健科 | 術前復健計畫 |
| 牙科 | 口腔感染源排除 |
| 婦科（女性） | 子宮頸抹片、乳房篩檢 |
| 緩和醫療（新增） | 預立醫療決定、症狀管理 [ISHLT-CS-2021] |
| 風濕免疫科（CTD 患者） | 疾病活動度、移植前後免疫管理 [ISHLT-CTD-2021] |
1.6.4 Step 4：移植團隊會議
多專科團隊會議（MDT Conference）
├── 出席：胸腔外科、胸腔內科、心臟科、感染科、麻醉科、
│ 移植協調師、社工、精神科、營養師
├── 討論：每位候選人的完整評估結果
│ → 對照三層風險分類 [ISHLT-CS-2021]
│ → 評估移植獲益比（benefit-risk ratio）
└── 決議：
├── ✅ 通過 → 登錄 TORSC 等候名單
├── ⏳ 暫緩 → 需先處理問題（如：減重、戒菸、治療感染）
└── ❌ 不適合 → 回覆轉介醫師 + 確認緩和醫療銜接1.6.5 Step 5：TORSC 登錄
- 登錄所需文件：📋 待列出（衛福部規定格式）
- 登錄後定期更新（更新頻率待團隊確認）
- 狀態維護：active / temporarily inactive / removed
1.7 1.6 手術類型選擇
| 手術類型 | 適應症 | 考量 |
|---|---|---|
| 雙側肺移植 (BLTx) | CF、支擴、PAH、年輕患者、感染性疾病 | 首選；更好的長期存活 [ISHLT-CS-2021] |
| 單肺移植 (SLTx) | IPF、COPD（無感染）、年齡較大 | 節省 donor pool；native lung hyperinflation 風險 |
| 心肺移植 (HLTx) | Eisenmenger + 不可逆心臟損傷 | 極少數情況 |
| Lobar Tx | Size mismatch、緊急小胸腔受贈者 | 需 donor lung volume reduction |
| Living-donor lobar | 台灣目前無常規執行 | 日本經驗可參考 [Japan-Guide] |
1.7.1 多器官移植適應症 [ISHLT-CS-2021]
| 組合 | 適應症 |
|---|---|
| 肺-腎聯合移植 | GFR < 40 但可預期移植後腎功能需求 |
| 肺-肝聯合移植 | CF 合併肝硬化 |
| 心-肺聯合移植 | Eisenmenger + 不可逆心臟結構異常 |
1.8 1.7 特殊族群考量
1.8.1 高齡患者（> 65 歲）
- 需健保署專案審查 [台灣-分配辦法]
- 評估 frailty score、comorbidity burden [ISHLT-CS-2021]
- 單肺移植較適合
- ISHLT：年齡 65-70 為風險因子，> 70 為高風險 [ISHLT-CS-2021]
1.8.2 再移植
- ReTx > 1 年 for BOS → 可接受（風險因子）[ISHLT-CS-2021]
- ReTx < 1 年 或 RAS → 高風險 [ISHLT-CS-2021]
- 需 MDT 個案討論
1.8.3 ECMO/呼吸器橋接
- 術前 ECMO bridging 可考慮 [Vienna][ISHLT-ECLS-Pre]
- 呼吸器依賴 + 年齡 > 50 → 高風險 [ISHLT-CS-2021]
- Awake ECMO bridging 為最佳策略（Avalon cannula）[ISHLT-ECLS-Pre]
1.8.4 HLA 高敏感患者 [ISHLT-CS-2021]
- cPRA > 50% 需提前制定 desensitization 策略
- Virtual crossmatch 可加速器官分配決策
- 治療選項：plasmapheresis、IVIg、rituximab
- HLA 抗體篩檢詳細要求： 使用 Luminex single antigen bead（SAB）檢測；MFI > 3000 通常有臨床意義，MFI > 5000 高風險，MFI > 10000 極高風險 [ISHLT-AMR-2016]。建議加做 C1q 結合試驗或稀釋法（titer）評估 DSA 功能活性，因 MFI 不等同循環 DSA 效價 [ISHLT-AMR-2016]
- 📋 三總 HLA 高敏感患者管理 SOP 待制定
1.9 1.8 評估工具詳述
1.9.1 Fried Frailty Phenotype（5 項標準）[ISHLT-CS-2021]
≥ 3/5 項為 frail（100% 共識需評估可逆性）���
| # | 項目 | 定義 |
|---|---|---|
| 1 | 非預期體重下降 | > 4.5 kg/year |
| 2 | 自覺疲勞 | Self-reported exhaustion |
| 3 | 低體能活動 | Low physical activity |
| 4 | 步行速度慢 | Slow walking speed（依性別身高校正） |
| 5 | 握力弱 | Weak grip strength（依性別 BMI 校正） |
SPPB（Short Physical Performance Battery）： ≤ 8 分/12 分為 frail [ISHLT-CS-2021]。
1.9.2 社會支持結構化評估工具 [ISHLT-CS-2021]
ISHLT 推薦以下工具取代非結構化「社工評估」： - SIPAT（Stanford Integrated Psychosocial Assessment for Transplantation） - PACT（Psychosocial Assessment of Candidates for Transplantation）
⚠️ 三總是否採用 SIPAT 或 PACT 待團隊討論。
1.9.3 骨質疏鬆術前評估與介入 [ISHLT-CS-2021]
- 術前必做 DEXA 骨密度掃描
- T-score < -2.5： 應先行 bisphosphonate 治療再列入等候名單
- 嚴重/有症狀之骨質疏鬆為相對禁忌 [BWH]
1.9.4 Sarcoidosis 特殊考量 [ISHLT-CS-2021]
- 移植後有較高 PGD 風險
- 多系統 sarcoidosis 需排除心臟侵犯（cardiac MRI）
- 肺外受累評估：肝、脾、眼、皮膚、神經系統
1.9.5 經濟可行性評估 [ISHLT-CS-2021]
- 需確認長期免疫抑制劑費用負擔能力
- 國際數據：移植後年均藥費 USD 20,000-30,000
- 📋 台灣健保給付範圍與自付額度需確認
1.9.6 再移植詳細決策框架 [ISHLT-CS-2021]
| 時間距離 | 風險分類 | 建議 |
|---|---|---|
| < 30 天 | 極高風險 | 幾乎不建議（early retransplantation） |
| 30 天-1 年 | 高風險 | 需 MDT 嚴格審查 |
| > 1 年（BOS 表型） | 風險因子（可接受） | 可考慮 |
| > 1 年（RAS 表型） | 高風險 | 預後差 |
1.10 1.9 三總受贈者評估 SOP
1.10.1 本院立場
三總受贈者評估採 ISHLT 2021 候選標準 + 台灣法規（衛福部人體器官移植分配及管理辦法） 雙軌進行；由胸腔外科主導、整合胸腔內科、心臟內科、感染科、復健科、社工、精神醫學科進行 MDT 審查。⚠️ 最終候選決定需完整 MDT 共識，不得由單科拍板。
1.10.2 轉介收案條件（三總在地化）
| 項目 | 門檻 | 備註 |
|---|---|---|
| 年齡 | ≤ 65 歲（> 65 歲 case-by-case 需 MDT 確認）⚠️ | 參 ISHLT 2021 |
| BMI | 16–32（超出範圍先進入 prehab）⚠️ | |
| 抽菸 | 戒菸 ≥ 6 個月（尿 cotinine 驗證）⚠️ | |
| 健保/自費評估 | 社工訪談 + 家屬經濟能力表 | 📋 本院平均年藥費 |
| 地理 | 北台灣 2 小時車程優先 ⚠️ | 急性惡化可遠端轉介 |
1.10.3 本院必做檢查 Panel（listing 前）
| 類別 | 項目 |
|---|---|
| 影像 | 胸部 HRCT、V/Q scan、心臟超音波 + bubble study、腹部 CT 或超音波 |
| 心血管 | RHC（PAH / fibrosis 必做）、coronary angio（> 50 歲或高危險）⚠️ |
| 肺功能 | Spirometry、DLCO、6MWT、ABG on room air |
| 血清 | HIV、HBV、HCV、CMV IgG、EBV IgG、Toxo IgG、VZV、syphilis、autoantibody panel |
| HLA | PRA、HLA typing、DSA（若 sensitized） |
| 癌症篩檢 | 年齡相關篩檢全部更新（大腸鏡、乳攝、子宮頸、PSA、皮膚） |
| 其他 | Bone density、牙科 clearance、精神評估、復健評估、營養評估 |
📋 本院受贈者 panel 完成時間 median（目標 ≤ 4 週）待統計。
1.10.4 Listing 決策工作流
| 步驟 | 負責 | 時機 |
|---|---|---|
| 1. 初評門診（LAS-like 分層） | 胸外主治 | 轉介後 2 週內 |
| 2. 住院 panel 執行 | 病房團隊 | 2 週住院期 |
| 3. MDT 會議討論 | 全體 | 每月第 2 週 ⚠️ 頻率待定 |
| 4. 候選確認 + 器捐中心登錄 | 胸外 + 移植協調師 | MDT 後 1 週內 |
| 5. Prehab + 衛教啟動 | 復健 + 衛教師 | 登錄同步 |
📋 本院 listing → transplant median 等待時間、dropout 率待統計。