flowchart TD
A([術後每日 Cr + urine output<br/>偵測 AKI]) --> B{KDIGO 分期?}
B -->|Stage 1<br/>Cr 1.5–1.9× baseline<br/>或 ↑ ≥ 0.3 mg/dL| C[① 降 CNI trough 至 5–7 ng/mL<br/>② 停 NSAIDs / aminoglycosides<br/>③ 避免顯影劑<br/>④ 液體平衡校正]
B -->|Stage 2<br/>Cr 2.0–2.9× baseline| D[① CNI holiday 或 trough 2–4 ng/mL<br/>② Basiliximab bridge<br/>20 mg IV day 0 / 4 / 20<br/>③ 強化排斥監測 bronch + DSA]
B -->|Stage 3<br/>Cr ≥ 3× 或需 RRT| E{CRRT 適應症?<br/>K⁺ > 6.0 / pH < 7.15<br/>容量過負荷 refractory}
E -->|Yes| F([CRRT 啟動<br/>+ CNI holiday<br/>+ Basiliximab bridge])
E -->|No 尚可觀察| G[CNI holiday<br/>+ Basiliximab bridge<br/>+ 密集監測 q6h Cr / K / pH]
C --> H{72 小時後 Cr 趨勢?}
D --> H
G --> H
H -->|改善| I([逐步恢復 CNI<br/>標準 trough])
H -->|惡化| E
F --> J([ECMO 患者可整合 CRRT<br/>入 circuit])
8 Ch8. ICU 管理
參考： ISHLT Anesthesia/ICU Consensus 2021, ISHLT ECLS Postoperative 2025, Vienna ICU Management (Gratz), SCCM PADIS 2025, CHEST Liberation 2017, BWH Guide, UPMC Post LTx Care 版本： v1.2 | 負責人： 📋待指定
8.1 8.1 ICU 入院 Checklist
8.1.1 交班必備資訊
| 項目 | 內容 |
|---|---|
| 病人基本資料 | ID、診斷、過敏史、CMV 狀態（D/R）[Vienna] |
| 手術資訊 | 單側/雙側、冷缺血時間、ECMO 使用與否 [Vienna] |
| 免疫抑制 | 確認 induction 藥物、下一劑給藥時間 [Vienna] |
| 抗生素 | 品項、劑量、下次給藥時間 [Vienna] |
| CMV 預防 | Ganciclovir/Valganciclovir 排程 [CMV-4th-2025] |
| 吸入性預防 | Amphotericin B 或 Nystatin 霧化 [BWH] |
8.1.2 CMV 不確定狀態處理規則 [ISHLT-Anes-2021]
| 情境 | 假設 | 處理 |
|---|---|---|
| Recipient 狀態不確定 | 假設為 CMV 陰性（R-） | 需 CMV prophylaxis（高風險 D+/R- 策略） |
| Donor 狀態不確定 | 假設為 CMV 陽性（D+） | 需 CMV prophylaxis |
8.1.3 入院必要檢查
- ABG（每 2-4 小時，穩定後延長）[Vienna]
- CXR（到院即照、Day 1-3 每日）[CritCare-LTx]
- CBC/DC、BMP、Mg2+、Ca2+、Phosphate [Vienna]
- Tacrolimus trough（術後第 1 天起）[Vienna]
- Lactate [CritCare-LTx]
- 心臟超音波（評估 RV function、graft function）[ISHLT-Anes-2021]
8.2 8.2 機械通氣
8.2.1 初始設定
| 參數 | 目標 |
|---|---|
| 模式 | PCV（允許自發呼吸）[Vienna] |
| Tidal volume | 6 mL/kg（以捐贈者預測體重計算）[Vienna] |
| Pplateau | < 30-35 cmH2O [CritCare-LTx] |
| PEEP | 5-10 cmH2O [Vienna][OE-Beer-2014-VentSurvey]（單中心 LTx 資料：PEEP=5 較低 PGD-3，>5 與重度 PGD 相關 [OE-Niroomand-2022-PEEP-PGD]；無 RCT 驗證 [OE-Morgan-2023-VentScopingReview]） |
| FiO2 | 盡可能降低（目標 < 50%）[Vienna] |
| I:E | 1:2（SLTx 需注意 hyperinflation）[CritCare-LTx] |
8.2.2 通氣目標
| 參數 | 目標值 |
|---|---|
| PaO2 | 60-80 mmHg [Vienna] |
| SpO2 | > 90-92% [CritCare-LTx] |
| pH | > 7.25（允許 permissive hypercapnia）[CritCare-LTx] |
8.2.3 Driving Pressure 監測 [ISHLT-Anes-2021]
Driving pressure（ΔP = Pplateau − PEEP）為 VILI 的獨立預測因子，應於術後 ICU 持續監測。
| 參數 | 目標 |
|---|---|
| Driving pressure（ΔP） | < 15 cmH₂O [ISHLT-Anes-2021] |
| Pplateau | < 30 cmH₂O |
- 若 ΔP ≥ 15 cmH₂O：優先降低 TV（至 4-5 mL/kg）或調整 PEEP
- 每次呼吸器設定變更後重新計算 ΔP
- ECMO 中 ΔP 目標可更積極（< 10-12 cmH₂O）
8.2.4 特殊注意
- 單側移植（SLTx）： 原生肺可能 hyperinflation → 小心 auto-PEEP，I:E 可調至 1:3 [CritCare-LTx]
- ECMO prolongation 中： 保護性通氣：TV 4-6 mL/kg, PEEP 10-14 cmH2O, Pplateau < 25, 最小 ΔP / mechanical power, FiO2 < 50% [ISHLT-ECLS-Pre][ELSO-VV]
- 過度低 TV (≤ 2 mL/kg) 未證實有益且 RCT 顯示死亡率反升趨勢（Guervilly 2022, n=39, 60d 死亡 45% vs 17%, p=0.06，試驗因無效中止 [OE-Guervilly-2022-UltraProtective]）
8.3 8.3 Weaning 與拔管
8.3.1 目標時程
三總現行做法： 目標 72 小時內拔管，不建議術後立即拔管（因 PGD 風險）[Vienna] ISHLT 建議： 無併發症者可早期拔管（共識 Score 96%）；手術室內拔管在合適病人是可行的（共識 Score 89%）[ISHLT-Anes-2021] 注意： 是否對低風險、無併發症病人縮短拔管時程，待團隊討論
8.3.2 BWH 加速通道方案（Expedited Pathway）[BWH]
BWH 對低風險、無併發症之雙側肺移植患者採用加速拔管方案，目標 ICU 入住後 < 6 小時拔管。
| 項目 | BWH 方案 | 備註 |
|---|---|---|
| 初始通氣設定 | BLTx：VC 6 mL/kg（donor height），PEEP 10 | SLTx COPD：VC 8 mL/kg, PEEP 8；SLTx IPF：VC 6 mL/kg, PEEP 12 [BWH] |
| 拔管前行為控制 | Dexmedetomidine infusion | 促進 sedation-to-awake transition [BWH] |
| Pressor 下可否拔管 | 持續 pressor 不是拔管禁忌 | 低劑量 NE 下仍可拔管 [BWH] |
| 拔管後 6h | 下床坐椅子 | PT 協助 |
| 拔管後 12h | 步行 | PT 協助 |
| 飲食 | 拔管當天開始清流質 | 吞嚥安全確認後 |
| PA line | 12h 內移除 | |
| Cordis | 24h 內移除 | |
| RIJ lines | 24h 內移除 | |
| 轉 PIV | 48h 內 | 減少 CLABSI 風險 |
⚠️ 此方案適用於：無 ECMO prolongation、血行動力學穩定、PGD grade 0-1 之患者。三總可考慮對符合條件之病人試行。
8.3.3 拔管先決條件 [CritCare-LTx][CHEST-Lib-2017]
| 條件 | 標準 |
|---|---|
| 血行動力學 | 穩定，vasopressor 低劑量或已停 |
| 意識 | 能遵從指令 |
| 咳嗽反射 | 有效 |
| RSBI | < 100-120 [CHEST-Lib-2017] |
| FiO2 | < 0.5 |
| SpO2 | > 90-92% |
| PEEP | ≤ 5 cmH2O |
| Bronchoscopy | 確認吻合口完整（拔管前建議執行）[Vienna] |
8.3.4 通氣解放流程 [CHEST-Lib-2017]
- 每日評估 readiness for weaning（SBT screening）
- 通過 screening → 自發呼吸試驗（SBT） 30-120 分鐘
- SBT 成功 → 評估氣道保護能力 → 拔管
- SBT 失敗 → 恢復全支持，24 小時後重新評估
8.3.5 拔管失敗處理 [CritCare-LTx]
- 至少嘗試 1 次合理的拔管 後再考慮氣切
- 考慮 NIV / HFNC 作為過渡
- 早期氣切（約 1 週）— 若預期長期通氣需求
8.4 8.4 鎮靜與止痛
8.4.1 鎮靜 [SCCM-PADIS-2025]
| 藥物 | 角色 |
|---|---|
| Propofol | 首選鎮靜劑 [SCCM-PADIS-2025] |
| Dexmedetomidine | 早期加入，有助 weaning；降低譫妄風險 [SCCM-PADIS-2025] |
| Benzodiazepines | 避免使用（增加譫妄風險）[SCCM-PADIS-2025] |
8.4.2 鎮靜目標 [SCCM-PADIS-2025]
- 淺鎮靜為原則（Light sedation preferred）
- Richmond Agitation-Sedation Scale（RASS）目標：-2 至 0
- 每日中斷鎮靜（daily awakening trial）搭配 SBT
8.4.3 止痛 [SCCM-PADIS-2025]
| 藥物 | 角色 |
|---|---|
| Remifentanil | 短效 opioid，首選 [Stanford-Anes] |
| Non-opioid | Acetaminophen 定時給予 [SCCM-PADIS-2025] |
| Gabapentin | 早期加入（neuropathic pain）[SCCM-PADIS-2025] |
| Ketamine | 低劑量輔助（opioid-sparing）[SCCM-PADIS-2025] |
8.4.4 疼痛評估工具 [ISHLT-ECLS-Post][SCCM-PADIS-2025]
| 工具 | 適用對象 |
|---|---|
| BPS（Behavioral Pain Scale） | 無法自述之插管患者 [ISHLT-ECLS-Post] |
| CPOT（Critical-Care Pain Observation Tool） | 無法自述之 ICU 患者 [ISHLT-ECLS-Post] |
| NRS（Numeric Rating Scale） | 可自述之患者 |
8.4.5 譫妄管理 [SCCM-PADIS-2025]
- 發生率：肺移植後 40% [CritCare-LTx]
- 偵測：CAM-ICU（每班評估）[SCCM-PADIS-2025]
- 預防策略：
- 早期 weaning [SCCM-PADIS-2025]
- 充分止痛 [SCCM-PADIS-2025]
- 避免 benzodiazepines [SCCM-PADIS-2025]
- 維持睡眠衛生（日夜循環）[SCCM-PADIS-2025]
- 早期活動 [SCCM-PADIS-2025]
8.5 8.4.1 術後心房顫動（Postoperative AF）管理 [ISHLT-Anes-2021][BWH]
術後 AF 發生率 20-40% [ISHLT-Anes-2021]，為肺移植後最常見之心律不整。
8.5.1 預防 [BWH]
- 積極補充電解質： 維持 K⁺ > 4.0 mEq/L、Mg²⁺ > 2.0 mg/dL
- Beta-blockers： 可考慮作為預防劑（低劑量 metoprolol）[BWH]
8.5.2 治療分層 [BWH]
| 臨床情境 | 首選治療 | 備註 |
|---|---|---|
| 術前肺高壓 / RV 異常 / 持續 inotropes | Amiodarone | 除非正在接受 HCV 治療（禁忌）[BWH] |
| 其他穩定患者 | Beta-blocker（Metoprolol 5 mg IV q5min × 3 → PO 轉換） | 低閾值改用 amiodarone [BWH] |
| 血行動力學不穩 | Amiodarone 150 mg IV bolus → 1 mg/min × 6h → 0.5 mg/min × 18h [OE-Escamilla-2026-Amio-LTx] | 同步電擊如需要 [ISHLT-Anes-2021] |
⚠️ LTx amiodarone 警示 — ISHLT 2021 無 amio 專屬建議；多數專家因肺毒性建議 LTx 避免 amio 為 first-line。雖近期 Escamilla 2026 (n=131) 顯示 1 年死亡與整體 LTx 無異 [OE-Escamilla-2026-Amio-LTx]，但累積劑量 >3000 mg 與 ARDS 風險相關 (10% mortality 報告)，且 Magnusson 2022 觀察到 CLAD/存活相關性 [OE-Magnusson-2022-AmioCLAD]。 替代選項 [OE-Marazzato-2023-Atrial-LTx][OE-Roukoz-2017-AF-LTx-Review]：rate control（自發轉律 93-98%）、beta-blocker 預防（POAF 降 73%）、ibutilide（首選 IV antiarrhythmic）、dofetilide/sotalol（維持 SR）、電擊 cardioversion。Amio 使用時採最低劑量、最短療程。
8.5.3 Amiodarone 與 Tacrolimus 交互作用 [ISHLT-Anes-2021][OE-Baughman-2012-CHEST-IS]
⚠️ Amiodarone 為中度 CYP3A 抑制劑，會升高 Tacrolimus level - Magnitude 個體化（FDA label 未量化；案例文獻 cyclosporine clearance 降 >50% — Nicolau 1992 [OE-Nicolau-1992-AmioCSA], Chitwood 1993 [OE-Chitwood-1993-AmioCSA]；Tac 變異更大，CYP3A4/3A5 polymorphism 影響 [OE-Vanhove-2016-CNI-Disposition]） - Empiric 降 Tac 劑量 25-50%（Jennings 2015 心移植經驗 [OE-Jennings-2015-AmioHeart]）+ 3-5 天內測 trough、1-2 個月內每週監測（amio 半衰期長，效果可延續數週） - 同時加 baseline + 定期 ECG（QT prolongation 風險）
8.5.4 避免使用
- Diltiazem：⚠️ 與 Tacrolimus 有顯著藥物交互作用（升高 Tac level），應避免使用 [BWH]
- Verapamil：同理，non-dihydropyridine CCB 均應避免
8.6 8.4.2 多模式止痛方案（Multimodal Pain Protocol）[BWH][SCCM-PADIS-2025]
目標：Opioid-sparing，減少 opioid 相關副作用（嗜睡、腸蠕動抑制、譫妄）。
8.6.1 止痛階梯 [BWH]
| 優先序 | 藥物 / 技術 | 劑量 / 說明 |
|---|---|---|
| 1 | Regional anesthesia（如有） | ESP block、Paravertebral block（見 Ch06）[ISHLT-Anes-2021] |
| 2 | Acetaminophen | 1 g IV/PO q6h（定時給予，非 PRN）[SCCM-PADIS-2025] |
| 3 | Tramadol | 50-100 mg PO q6h PRN [BWH] |
| 4 | Gabapentin | 100-300 mg PO TID（低劑量起始，注意嗜睡）[SCCM-PADIS-2025][BWH] |
| 5 | Ketamine（低劑量） | 0.1-0.3 mg/kg/hr IV（opioid-sparing adjunct）[SCCM-PADIS-2025] |
| 6 | Oral opioid（拔管後） | Oxycodone 5-10 mg PO q4-6h PRN；早期轉 oral，IV 僅用於 breakthrough [BWH] |
| 7 | 保守措施 | 咳嗽枕（cough pillow）、冰敷 [BWH] |
8.6.2 避免使用 [BWH]
- NSAIDs： ⚠️ 肺移植術後應避免 NSAIDs，因多種腎毒性藥物同時使用（CNI + NSAID → AKI 風險顯著增加）[BWH]
- Meperidine（Demerol）： 腎功能不全時代謝物累積，可致癲癇
8.7 8.5 血行動力學管理
8.7.1 核心挑戰
移植後肺血管通透性增加 + 淋巴回流中斷 → 極易發生肺水腫 [CritCare-LTx]
8.7.2 輸液策略：限制性（Restrictive）[Vienna]
| 項目 | 目標 |
|---|---|
| 液體平衡 | 保守策略（目標 negative balance）[Vienna] |
| 參考數據 | 限制組 7 天平衡 -136 ± 491 mL vs 寬鬆組 +6,992 ± 502 mL（數據源自 FACTT ARDSNet 2006 NEJM RCT, n=1,000 ALI 病人，非 LTx 原生資料 [OE-Wiedemann-2006-FACTT]） |
| LTx 原生支持 | 每升術中液 → PGD-3 OR 1.22 (Geube 2016, n=494) [OE-Geube-2016-IntraopFluid]；CVP >7 → 延長 vent OR 1.57 (Pilcher 2005, n=118) [OE-Pilcher-2005-CVP-LTx]；最高 quartile 術中液 → 30d 死亡 OR 14.31 (Yi 2026) [OE-Yi-2026-IntraopFluid-Mortality] |
| 晶體液 | Balanced crystalloid 為主 [Vienna] |
| 白蛋白 | 維持 serum albumin > 20-25 g/L [Vienna] |
| Albumin bolus | 容量不足時首選 5% Albumin 250-500 mL bolus（優於晶體液）[BWH] |
| Hb 目標 | ISHLT 2021 共識（87%）不設 Hb 閾值，依臨床 + SvO₂/ScvO₂ 引導；restrictive trigger ~7.5-8 g/dL 合理（外推自 TRICS III, n=5,243 cardiac surgery 非劣性 [OE-Mazer-2017-TRICS-III]）；前 72 h（PGD 風險期）採單 unit policy；liberal Hb ≥ 10 不支持 |
| CVP | ≤ 7 mmHg（72 小時內）[Vienna]；每 mmHg CVP 增加 → PGD-3 OR 1.03 (Alderete 2024, n=2,704) |
| Urine output | > 0.5 mL/kg/h [Vienna] |
8.7.3 術後低血壓鑑別清單 [BWH]
術後低血壓不應單純以補液處理，需系統性鑑別：
| 原因 | 評估方式 |
|---|---|
| 未控制之術後出血 | 引流量、Hb 趨勢 |
| 心功能不全 | PA catheter / Echo [BWH] |
| 心律不整（AF 最常見） | ECG 監測 |
| 肺高壓 / RV failure | PA catheter mPAP、TEE RV function |
| 心包填塞 | Echo 確認 |
| 對側張力性氣胸 | CXR、聽診、超音波 |
| Hypovolemia | CVP、IVC collapsibility |
| Sepsis | 乳酸、PCT、blood culture |
8.7.4 升壓/強心藥物
| 類別 | 選擇 |
|---|---|
| Vasopressor | Norepinephrine（首選）+ Vasopressin 為 PH/RV 輔助（ISHLT 2021：「strict avoidance of hypotension in PH/RV dysfunction」94% 共識；NE+vasopressin 為 preferred agents 91% 共識；無特定劑量推薦）[Vienna][ISHLT-Anes-2021]。常用劑量 2 U/h (0.033 U/min) 在 FDA septic shock 範圍但無 LTx RCT 驗證；避免 >0.08-0.1 U/min（冠脈/RV 缺血風險）。理論優勢源自人類離體血管研究 vasopressin 不收縮肺動脈 [OE-Currigan-2014-Vasopressin-Vessel]，但 2025 cluster-RCT (n=153 cardiac surgery) 反駁優於 NE 之說 |
| Inotrope（第一線） | Dobutamine, Milrinone [CritCare-LTx] |
| Levosimendan（第二線） | 見下方專欄 |
| Vasodilator | iNO 20 ppm 為第一線（88% 共識）[ISHLT-Anes-2021]；吸入 epoprostenol (iEPO) 為等效替代 [OE-Ghadimi-2022] |
| 最後手段 | VA-ECMO [Vienna] |
Levosimendan 使用注意 [OE-Scaravilli-2023][OE-Landoni-2017][OE-Hu-2021][ISHLT-Anes-2021]：
- 無肺移植專屬 RCT；劑量外推自 LEVO-CTS 心臟外科 RCT（但該 RCT 未達 mortality 終點）
- ISHLT 2021 共識未背書 levosimendan 作為 post-LTx RV failure 處置
- 觀察性：Scaravilli 2023 報告 62% LTx 患者於 prolonged 血管活性藥需求時作為 2nd-line（dobutamine 後）
- 心臟移植 RCT（Guzman-Bofarull 2025, n=598）對 PGD / vasoplegia / mortality 均陰性
- RV 功能 meta：TAPSE +1.26–1.53 mm、FAC +3.17%、sPAP −5.6–6.2 mmHg（Hu 2021）
- 劑量：0.05 μg/kg/min 持續輸注（0.025–0.2 可調）；12.5 mg / 100 mL D5W；避免 loading bolus（低血壓與心律不整風險）；持續 24–48 h；active metabolite OR-1896 半衰期長，效果可延續 7–9 天
8.7.5 8.5.1 iNO Weaning Protocol（術後肺高壓 / RV dysfunction 族群）
重要警示： 文獻無標準化成人 LTx iNO weaning protocol；86% 中心採「gradual per institutional protocol」。以下閾值多由 pediatric PH（Abman 2015）與 perioperative PH（Rajagopal 2023）共識外推，本院 SOP 需臨床團隊審閱確認 [OE-Abman-2015][OE-Rajagopal-2023] ⚠️
起始與維持：
| 參數 | 建議值 | 註記 |
|---|---|---|
| 起始劑量 | 20 ppm（allograft reperfusion 時） | 既有 Ch06 §麻醉設定已一致 [ISHLT-Anes-2021] |
| 上限 | 20–40 ppm | > 20 ppm 對 PH 額外效益有限 |
| 維持時間 | 中位 48 小時（範圍 1–19 天） | PGD / 持續 PH → 延長 |
| 無 reperfusion injury | < 36 小時可開始 weaning | [OE-Ardehali-2001] |
Weaning 階梯（三總建議 SOP，⚠️ 待確認）：
20 ppm ── 維持 48 h，確認 RV 功能穩定
│
▼ 每 6-12 h 一階
10 ppm ── 觀察 mPAP、SpO₂、SvO₂ 穩定
│
▼
5 ppm ── 最低維持階段
│
▼ 試驗 15 分鐘停用（probe test）
│ 若 PAP ↑ > 20% 或 PAP/SAP > 0.6 → 回復
│
▼ 成功 →
1 ppm → 停用拔管前條件（全部須符合）：
| 項目 | 閾值 |
|---|---|
| iNO 劑量 | ≤ 5 ppm（最好 ≤ 1 ppm） |
| PaO₂ / FiO₂ | > 200–300 |
| mPAP | 穩定，無進行性上升 |
| RV 功能（TEE） | 穩定，FAC > 35% |
| Hemodynamics | 無低血壓、CO 可接受 |
| PGD / 再灌注傷害 | 已緩解 |
若已拔管但仍需 iNO → 改由鼻導管投送延續 [OE-Rajagopal-2023]。
Rebound PH 預防與處置：
| 介入 | 機制 / 實證 |
|---|---|
| 口服 Sildenafil 25–50 mg q8h（天花板劑量個別化） | RCT 證據縮短至拔管時間與 ICU 停留 [OE-Rajagopal-2023] |
| IV Sildenafil | 可替代、降低 PAP 與 ICU 天數 |
| Dipyridamole | 延長內生 NO 作用 |
| 吸入 Epoprostenol（iEPO） | INSPIRE-FLO RCT（Ghadimi 2022, n=201）：與 iNO 效果等效、成本顯著降低 [OE-Ghadimi-2022] |
| 吸入 Iloprost | iNO 替代或 bridge |
| 吸入 Milrinone | 輔助選項 |
| Rebound 發生時 | 立即恢復 iNO，重新進入 weaning cycle |
Rebound 定義 [OE-Rajagopal-2023]：停止 iNO 後 mPAP 上升 > 20% 或 PAP/SAP ratio > 0.6。
📋 三總 iNO 成本考量： 現行 iNO（INOmax）單價高；團隊可評估引入 iEPO（吸入 epoprostenol）作為首選或替代，依 INSPIRE-FLO RCT 證據與藥局成本比較 [OE-Ghadimi-2022]。
8.8 8.6 VTE 預防
| 方式 | Protocol |
|---|---|
| 藥物預防 | Enoxaparin 4000 IU SC，術後 6-8 小時開始（⚠️ 不晚於 72 小時）[Vienna][BWH]。Zheng 2021 (n=high-volume center) 比較 6-8h vs 72h 起始：VTE 率無差異 (33.3% vs 28.8%)，兩組均無 bleeding；prophylaxis 中斷反為獨立 VTE 預測子 OR 4.42 [OE-Zheng-2021-VTE-Timing] |
| 前提 | 止血充分（引流量可接受）[Vienna] |
| 機械預防 | 間歇性氣壓裝置（IPC），全程使用 [CritCare-LTx] |
| ECMO 中 | Enoxaparin 0.5 mg/kg SC BID 或 UFH continuous IV [Vienna] |
8.8.1 DVT 藥物預防排除標準 [BWH]
以下情況應暫緩藥物預防（持續機械預防）：
| 排除條件 | 說明 |
|---|---|
| ECMO 支持中 | 已有系統性抗凝 [BWH] |
| 治療性抗凝中 | 其他適應症已在使用全劑量抗凝 |
| 大量血性引流 | 胸管引流持續血性且量多 |
| 活動性 GI 出血 | 需先控制出血 |
| Creatinine 上升 ≥ 30% | 換為替代藥物或減量（CrCl < 30：考慮 UFH 5000 IU SC q8-12h）[BWH] |
| 血小板 < 50,000 | 出血風險過高 |
⚠️ 三總 VTE protocol 劑量與開始時間需確認
8.8.2 ECLS 患者護理人力
ISHLT 建議： ECLS 患者應配置 1:1 護理人力比 [ISHLT-ECLS-Post] ⚠️ 待團隊討論：三總 ICU 是否能於 ECMO 患者達成 1:1 護病比
8.9 8.7 早期活動（Early Mobilization）
8.9.1 效益 [CritCare-LTx][OE-Schweickert-2009-EarlyMob]
- 縮短 ventilation 時間 — general ICU 證據 22-44% 減少（Schweickert 2009 RCT 中位 3.4 vs 6.1 天 = 44% [OE-Schweickert-2009-EarlyMob]；2025 meta 59 RCTs 平均減 1.07 天）；LTx 專屬資料有限（Wu 2022 早拔管 + PT 縮短 intubation P=0.004；Huebner 2024 robotic-assisted n=29 無 sig 差異）
- 降低 ICU 住院天數
- 增加肌力
- 降低譫妄發生率
- 降低院內肺炎
- 降低死亡率
8.9.2 執行要點
| 時間點 | 活動 |
|---|---|
| Day 0-1 | 床上被動/主動 ROM、坐起 [CritCare-LTx] |
| Day 1-2 | 床邊坐、dangling [CritCare-LTx] |
| Day 2-3 | 站立、chair sitting [CritCare-LTx] |
| Day 3+ | 步行（含 ECMO 患者，需團隊配合）[ISHLT-ECLS-Post] |
注意： ECMO 下活動需由移植團隊、PT、ICU 護理共同評估
8.10 8.7.1 ICU 營養支持
8.10.1 EN（腸道營養）時機 [ASPEN-Nutr-2024]
| 階段 | 營養途徑 | 蛋白質目標 | 注意事項 |
|---|---|---|---|
| 術後 24-48h | EN 優先（腸道營養） | 1.2-1.3 g/kg/day（穩定患者）；0.8-1.0（established AKI / CNI nephrotoxicity 風險） | 吞嚥安全確認前經鼻胃管 [ASPEN-Nutr-2024] |
| EN 不足時 | 補充性 PN | 依缺口補充 | 避免 overfeeding [ASPEN-Nutr-2024] |
| 長期 EN 困難 | 全 PN | 依 REE 計算 | 監測肝功能 [ASPEN-Nutr-2024] |
蛋白質目標下修原因： ASPEN 2022 雖列 1.2-2.0 g/kg/day（弱建議、低品質證據），但近期高品質 RCT 反對高蛋白： - EFFORT Protein 2023 (n=1,301)：≥2.2 vs ≤1.2 g/kg/day → 無 time-to-discharge 益處；AKI 亞群 potential harm - PRECISe 2024 (n=935)：2.0 vs 1.3 g/kg/day → 6 個月 quality of life 較差 [OE-Bels-2024-PRECISe] - TARGET Protein 2025：augmented protein 無益 - 2025 Bayesian meta (22 trials)：56.4% probability of harm with higher protein - LTx 專屬 (Taverne 2026, n=100)：>1.2 g/kg/day → ICU/hospital LOS 較長
8.10.2 再餵食症候群（Refeeding Syndrome）預防 [ASPEN-Nutr-2024]
- 高風險群： BMI <16、體重減輕 >15%/3 個月、長期禁食 >10 天
- 預防： 起始 10-15 kcal/kg/day，每 3-5 天增加
- 監測： 磷、鉀、鎂、血糖（每 6-12 小時）
- ⚠️ 低磷血症（<0.3 mmol/L）可致命，需積極補充
8.11 8.7.2 術後急性腎損傷（AKI）管理 [ISHLT-Anes-2021]
肺移植後 AKI 發生率：any KDIGO stage 40-72%（Lertjitbanjong 2019 systematic review/meta n=40,592 pooled any-AKI 52.5%、RRT 9.3% [OE-Lertjitbanjong-2019-AKImeta]；Fidalgo 2025 meta 亦屬相同範圍 [OE-Fidalgo-2025-AKIMeta]）；stage ≥ 2 約 30-50%；RRT 5-18%。主因 CNI 腎毒性（supratherapeutic Tac → AKI HR 1.55 [OE-Sikma-2017-TacAKI]）+ 術中低灌注 (OR 2.70) + 限制性輸液 + CPB/ECMO + sepsis。
8.11.1 KDIGO 分期管理 [ISHLT-Anes-2021]
參考：ISHLT Anesthesia 2021；Högerle 2016 CNI holiday + Basiliximab bridge（n=9 LTx, 78% renal recovery）[OE-Hogerle-2016-CNIHoliday]
| KDIGO 分期 | 定義（Cr 變化） | 處理 |
|---|---|---|
| Stage 1 | Cr 上升 1.5-1.9× baseline 或 ≥ 0.3 mg/dL | ① 降低 CNI trough 至 5-7 ng/mL ② 停用其他腎毒性藥物（NSAIDs, aminoglycosides）③ 避免顯影劑 [ISHLT-Anes-2021] |
| Stage 2 | Cr 上升 2.0-2.9× baseline | ① 考慮 CNI holiday（暫停 CNI 或降至 trough 2-4 ng/mL）② Basiliximab bridge — 原始 Högerle 2016 LTx case series 為 20 mg IV day 0 / 4 / 20（n=9 kidney failure >14d → 78% renal recovery, no rejection [OE-Hogerle-2016-CNIHoliday]；亦支持自心/肝移植 anti-CD25 cross-organ data [OE-Cantarovich-2002-CNIHoliday-SOT]）③ 調整液體平衡 [ISHLT-Anes-2021] |
| Stage 3 | Cr 上升 ≥ 3× baseline 或需 RRT | ① CNI holiday + Basiliximab bridge ② CRRT 適應症： 容量過負荷、高鉀（K⁺ > 6.0）、代謝性酸中毒（pH < 7.15）③ ECMO 患者可將 CRRT 整合入 circuit [ISHLT-Anes-2021] |
注意： CNI holiday 期間需加強排斥監測（支氣管鏡、DSA）
8.12 8.7.3 高氨血症（Hyperammonemia）[AST-IS-2025]
罕見但致死率極高之肺移植術後併發症。
| 項目 | 說明 |
|---|---|
| 機轉 | 通常與 Ureaplasma / Mycoplasma 感染或肝功能不全相關 [AST-IS-2025][OE-Krutsinger-2017-IHA]（Krutsinger 2017 系列 7 例 LTx 全 Mycoplasmataceae+，57% mortality） |
| 症狀 | 意識改變、腦病變、嘔吐 |
| 診斷 | 血氨升高，ammonia > 200 μmol/L 為 hyperammonemia syndrome 診斷閾值（非 HD 啟動專屬點）[OE-Chen-2015-Hyperammonemia] |
| 治療 | ① Lactulose ② Rifaximin ③ RRT（依臨床情境啟動，不單憑 ammonia 數值；IHD 優於 CVVHD：mortality 40% vs 75% vs 100% 無 RRT [OE-Kamel-2022-HyperammonemiaMeta]）④ Empiric antimicrobial 於辨識即啟動（不等 culture，60-80% mortality）：Doxycycline 100 mg BID + Azithromycin 500 mg QD [AST-IS-2025][OE-Buzo-2022-HyperammonemiaCase]；或 levofloxacin + azithro（Roberts 2020 之經驗 [OE-Roberts-2020-CID-Ureaplasma]）；fluoroquinolone resistance 出現時改 doxy 為主 [OE-Fleming-2025-AAC-Murine]。Doxycycline prophylaxis 自移植日起可能降低 hyperammonemia 50% → 0% (Jones 2026) [OE-Jones-2026-DoxyProphylaxis] |
8.13 8.8 常見術後併發症
| 併發症 | 發生率 | 處理 |
|---|---|---|
| PGD | 見 Ch9 | 7 步驟策略 [Vienna] |
| 傷口感染 | ~8% | 培養、抗生素、傷口照護 [CritCare-LTx] |
| 術後出血需再手術 | ~8% | 回 OR 止血 [CritCare-LTx] |
| 膈神經損傷 | 低 | 橫膈 plication（嚴重時）[CritCare-LTx] |
| 喉返神經損傷 / VFP | 發生率 8-34%（依篩檢方式而異：常規 swallow eval 可達 27.3% [OE-Crawford-2025-VFMI]；僅 bronchoscopy 8.9%；左 RLN 風險顯著高 — 心胸外科 87.2% 左側） | ENT 評估、聲帶注射；建議考慮拔管後 routine flexible nasendoscopy（ISHLT 2021 未明文推薦，但心臟外科證據顯示 silent VFMI 與 pneumonia OR 2.7、reintub OR 5.7、death OR 7.3），特別是左側肺移植後 |
| 吻合口問題 | 低 | 支氣管鏡監測（見 8.9）[ISHLT-Airway-2018] |
| 急性排斥 | 見 Ch12 | Steroid pulse [BWH] |
8.13.1 新增併發症 [ISHLT-Anes-2021]
| 併發症 | 定義/診斷 | 處理 |
|---|---|---|
| 乳糜胸（Chylothorax） | 胸管引流呈乳白色；三酸甘油酯 > 110 mg/dL | 禁食/low-fat diet → MCT diet → TPN；持續 > 2 週或 > 1 L/day 考慮 thoracic duct ligation 或 pleurodesis [ISHLT-Anes-2021] |
| 膿胸（Empyema） | 胸腔液嗜中性球 > 21%；培養陽性 | 引流 + 抗生素；考慮 VATS debridement [ISHLT-Anes-2021] |
| 胃輕癱（Gastroparesis） | 術後噁心嘔吐、腹脹、延遲胃排空 | Prokinetics（erythromycin, metoclopramide）；排除機械性阻塞；必要時 post-pyloric feeding [ISHLT-Anes-2021] |
| 血管吻合口併發症 | PA/PV 狹窄或血栓；TEE/CT 診斷 | 輕度：抗凝 + 追蹤；中度：balloon angioplasty/stent；重度：手術修正 [ISHLT-Anes-2021] |
8.14 8.9 支氣管鏡監測
8.14.1 時程
| 時間點 | 目的 |
|---|---|
| 術後 Day 0 | 確認吻合口、清除分泌物 [Vienna] |
| 拔管前 | 評估吻合口癒合 [Vienna] |
| Day 7-14 | 常規追蹤 [CritCare-LTx] |
| 臨床需要時 | 分泌物增加、SpO2 下降、CXR 異常 [CritCare-LTx] |
8.14.2 觀察重點
- 吻合口黏膜顏色與癒合 [ISHLT-Airway-2018]
- 分泌物性質與量
- 排斥徵象（黏膜充血、水腫）[CritCare-LTx]
- 感染徵象
8.14.3 支氣管裂開分級 [ISHLT-Anes-2021]
| 等級 | 描述 | 處理 |
|---|---|---|
| 輕度 | 黏膜缺血、局部壞死 < 2 cm | 保守觀察、支氣管鏡追蹤 |
| 中度 | 部分裂開、可見 anastomotic gap | 抗生素 + 頻繁支氣管鏡清創 |
| 重度 | 完全裂開或大範圍壞死 | 手術修正或 stent 置入 [ISHLT-Airway-2018] |
📋 三總支氣管鏡追蹤排程需確認
8.15 8.10 ICU 每日照護 Checklist
□ ABG + Tacrolimus level
□ CXR（前 3 天每日）
□ 液體平衡計算（目標 negative balance）
□ 免疫抑制劑按時給予、確認 level
□ 抗生素/抗黴菌/CMV 預防用藥
□ 營養（早期 enteral feeding）[ASPEN-Nutr-2024]
□ VTE 預防（藥物 + 機械）
□ 鎮靜評估（RASS 目標 -2 至 0）[SCCM-PADIS-2025]
□ 疼痛評估（BPS/CPOT/NRS）[ISHLT-ECLS-Post]
□ 譫妄評估（CAM-ICU）[SCCM-PADIS-2025]
□ 活動進度評估
□ 引流量紀錄
□ 支氣管鏡排程確認
□ 拔管後安排纖維喉鏡評估（VFP 篩檢）[ISHLT-Anes-2021]
□ Driving pressure < 15 cmH₂O 確認 [ISHLT-Anes-2021]
□ ECMO 患者：1:1 護理確認 [ISHLT-ECLS-Post]
□ 家屬溝通8.16 8.11 出院後心理健康評估 [ISHLT-ECLS-Post]
8.16.1 篩檢時程
- 出院後 6 個月內 完成心理健康篩檢 [ISHLT-ECLS-Post]
8.16.2 篩檢項目
| 項目 | 評估工具 |
|---|---|
| PTSD | PCL-5 或 IES-R |
| 焦慮 | GAD-7 |
| 憂鬱 | PHQ-9 |
8.16.3 高風險族群
- ECMO bridging 時間 > 7 天
- ICU 住院 > 14 天
- 經歷嚴重併發症（PGD grade 3、再手術等）
- 術前已有精神疾病史
建議： 與精神科/臨床心理師合作建立移植後心理評估 SOP
8.17 8.12 Vienna ICU 品質指標參考
Vienna 2021-2024 實際數據 [Vienna-Aigner-2025]：
| 年度 | 通氣天數 mean±SD (median) | ICU 天數 mean±SD (median) |
|---|---|---|
| 2021 | 3.6±6.5 (2) | 17.9±23.7 (7) |
| 2022 | 3.9±7.1 (2) | 14.3±15.1 (7) |
| 2023 | 3.8±6.4 (1) | — |
📋 三總應建立同等品質追蹤指標，並與 Vienna 基準比較。
8.18 8.13 三總 ICU 照護 SOP
8.18.1 本院立場
三總肺移植受贈者術後進入 外科 ICU（SICU）專屬肺移植 pod；由 ICU 主治 + 胸外主治共同查房，物理治療師每日介入，早期活動（day 1 坐床邊，day 2–3 下床）為標準目標。⚠️ 所有用藥調整、拔管、拔 ECMO 決策需胸外主治共簽。
8.18.2 呼吸器脫機路徑（lung-protective）
| Day | 目標 | 設定 |
|---|---|---|
| Day 0 | Lung protective | VT 6 mL/kg（ideal BW based on donor size）、PEEP 8–10、FiO₂ ≤ 0.5、driving pressure < 15 ⚠️ |
| Day 1 | Wean FiO₂ → 0.3, PEEP → 8 | SBT 評估（若清醒、穩定） |
| Day 2 | SBT ×2 通過 → 拔管 | 若 ECMO 仍在：先減 ECMO |
| Day 3 | 早期下床、物理治療 | 警戒 PGD / 感染 |
| Day 4–7 | 轉普通病房準備 | 支氣管鏡 baseline（§8.9） |
⚠️ Tidal volume 依 捐贈者 理想體重計算（非受贈者）以避免過膨。
8.18.3 鎮靜計畫
| 時期 | 藥物 | 目標 |
|---|---|---|
| Day 0（術後 6–12 h） | Propofol + Fentanyl | RASS −3 to −2 |
| Day 1（待拔管） | Dexmedetomidine + PRN fentanyl | RASS −1 to 0 |
| 拔管後 | PRN opioid + acetaminophen（按時）+ gabapentin（epidural 若可） | NRS ≤ 3 |
| ECMO 中 | Propofol + Fentanyl + 必要時 NMB（first 24 h） | RASS −3 to −2 ⚠️ |
8.18.4 術後 Day 1–7 Checkpoints
| 項目 | D0 | D1 | D2 | D3 | D5 | D7 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| P/F ratio | q2h | q4h | q6h | q12h | daily | daily |
| CXR | stat | q12h | daily | daily | daily | PRN |
| PGD grade [ISHLT-PGD] | T0, 24 | 24, 48 | 72 | — | — | — |
| Bronchoscopy | — | 若分泌多 | — | baseline | — | surveillance |
| Tac level（trough） | — | daily | daily | daily | daily | daily |
| DSA / HLA | — | — | — | baseline | — | — |
| Fluid balance | strict | strict | strict | even | even | even |
| 下床活動 | — | 坐床邊 | 站立 | 走 5 m | 走 50 m | 走廊 |
8.18.5 三總 ICU 每日紀錄重點（📋 建議表單）
- PGD grade（T0, 24, 48, 72）
- 呼吸器參數 + ABG trend
- ECMO flow / FiO₂ / anticoagulation 紀錄
- 每日 Tac trough + MMF / steroid 劑量
- CMV PCR（每週）+ 感染指標
- 引流量（胸管左/右分記）、LA pressure（若有）
- 下床活動等級
📋 本院 SICU LTx 平均通氣天數、ICU 天數與 Vienna 基準比對待統計。
8.19 參考文獻
完整引用清單見 references.md