7  Ch7. ECMO 管理

參考： ISHLT 2024 ECLS Intraoperative, ISHLT 2025 ECLS Pre/Postoperative, Vienna 2018/2020 JTCVS, ELSO Guidelines 版本： v1.2 | 負責人： 📋待指定

7.1 7.1 術中 ECMO Protocol

7.1.1 三總立場

所有雙側肺移植均使用 intraoperative VA-ECMO（Vienna 2013 年起的 routine practice，已證實改善存活率）[Vienna]

三總現行做法： 所有雙側肺移植常規使用術中 VA-ECMO [Vienna] ISHLT 建議： 術中 ECLS 應為選擇性使用（selective use），非常規；共識同意率 88-96% [ISHLT-ECLS-Intra] ⚠️ 待團隊討論：三總維持常規 ECMO 立場，但需認知此與 ISHLT 建議不同

Vienna 最新數據支持常規 ECMO [Vienna-Aigner-2025]： - CPB vs ECMO（2008-2011, n=81）：CPB 院內死亡率顯著較高（p=0.004）；CPB 為死亡獨立預測因子（OR=4.9, 95% CI 1.2-20, p=0.026） - IntraOp ECMO vs no ECMO PGD：ECMO 組 PGD1 1%/PGD2 1%/PGD3 0% vs no ECMO 組 PGD1 2%/PGD2 6% - Awake ECMO bridging：30-40% 的 ECLS 患者可在清醒狀態下 bridge - Bridging 成功率：約 50%（UNOS 最新資料庫分析）

7.1.2 VA-ECMO 為術中首選模式

  • 術中明確建議 VA-ECMO 優於 VV-ECMO（Agreement 100%）[ISHLT-ECLS-Intra]
  • 理由：VA 可同時提供呼吸及循環支持，保護右心功能 [ISHLT-ECLS-Intra]

7.1.3 高風險患者：術前 ECLS（Pre-induction ECLS）

以下患者建議誘導前即啟動 ECLS [ISHLT-ECLS-Intra]：

指標 標準
嚴重 PAH mPAP > 40 mmHg 或 RV dysfunction
血行動力學不穩 術前需 inotropes/vasopressors
嚴重低氧 無法維持 SpO2 > 88%
先前胸部手術 預期困難剝離 + 高出血風險

7.1.4 非計畫性 ECLS 觸發標準（Unplanned ECLS）[ISHLT-ECLS-Intra]

觸發 說明
血行動力學崩潰 MAP < 50 mmHg 持續，對 vasopressors 無反應
嚴重 RV failure TEE 確認 RV 擴大、TAPSE 下降
無法耐受單肺通氣 SpO2 持續 < 85%，已最大化 FiO2
PA clamping 不耐受 mPAP 急遽上升、CO 下降

7.1.5 術前 ECLS 團隊 Huddle Checklist [ISHLT-ECLS-Intra]

術前應進行結構化團隊 huddle，確認以下 8 項：

# 確認項目 負責人
1 ECLS 模式（VA-ECMO / VV-ECMO / standby） 外科醫師 + 體外循環師
2 Cannulation 策略（central / peripheral / hybrid） 外科醫師
3 Anticoagulation plan（heparin 劑量、coated circuit?） 麻醉科 + 體外循環師
4 Backup plan（ECMO → CPB 轉換指標、備用 cannulae 尺寸） 全團隊
5 Blood products availability（MTP 待命、cell saver 備妥） 麻醉科 + 血庫
6 Equipment check（ECMO circuit priming、oxygenator、cannulae、iNO） 體外循環師
7 Team roles（第一助手、體外循環師、麻醉護理師角色分配） 全團隊
8 Communication plan（術中異常通報流程、緊急代碼） 全團隊

7.1.6 Cannulation [Vienna]

參數 規格
模式 Central VA-ECMO
動脈 cannula 18 Fr EOPA → ascending aorta
靜脈 cannula 32 Fr → right atrium
Purse-string 升主動脈和右心耳

7.1.7 運行參數

參數 目標
Flow 40-50% of cardiac output（2-2.5 L/min）[Vienna]
Heparin Single-shot 40-60 IU/kg（coated circuit, NOT ACT-guided）[Vienna]
FiO2 (ECMO) 調整至 SpO2 > 92%；避免 hyperoxia，PaO2 目標 60-150 mmHg [ISHLT-ECLS-Pre]
Mean duration 199 ± 70 min [Vienna]

ECMO Circuit 示意圖

7.1.8 核心機制

Controlled reperfusion at 40% CO — 避免 reperfusion injury，是降低 PGD 的關鍵 [Vienna]

7.2 7.2 術後 ECMO Prolongation

7.2.1 評估時機

Chest closure 時（關胸前最後評估）[Vienna]

7.2.2 Prolongation Criteria（任一即啟動）[Vienna]

條件 閾值
PaO2/FiO2 < 100
mPAP / mABP > 2/3
趨勢 連續兩次 ABG + hemodynamics 檢查 呈惡化

7.2.3 術後 ECMO 模式選擇

三總現行做法： 術後 prolongation 轉換為 peripheral VA-ECMO [Vienna] ISHLT 建議： 術後 PGD 支持優先選擇 VV-ECMO；僅合併心功能不全時使用 VA-ECMO [ISHLT-ECLS-Post] 注意： 是否於術後 prolongation 納入 VV-ECMO 選項，待團隊討論

適應症 建議模式 來源
PGD（單純呼吸衰竭） VV-ECMO 優先 [ISHLT-ECLS-Post]
PGD + 心功能不全 VA-ECMO [ISHLT-ECLS-Post]
PAH 相關 RV failure VA-ECMO（計畫性延長） [ISHLT-ECLS-Post]

VA vs VV-ECMO 比較

7.2.4 轉換流程（VA-ECMO）

Central VA-ECMO (術中)
    ↓ 符合 prolongation criteria
轉換為 Peripheral VA-ECMO
    ├── 動脈：femoral artery cannulation
    ├── 靜脈：femoral vein cannulation
    ├── 移除 central cannulas
    └── 縫合胸骨

[Vienna]

Central vs Peripheral Cannulation

7.2.5 Prolongation 管理

參數 目標
持續時間 1-3 天（mean 30 ± 12 hours）[Vienna]
通氣 超保護性通氣（ultra-protective）：TV ≤ 4 mL/kg, PEEP 5-10, FiO2 < 50% [ISHLT-ECLS-Pre][ELSO-VV]
氧氣目標 避免 hyperoxia：PaO2 60-150 mmHg [ISHLT-ECLS-Pre]
目標 讓移植肺「休息」，逐步恢復

三總現行做法： ECMO 中保護性通氣 TV 4-6 mL/kg [Vienna] ISHLT 建議： ECMO 患者使用超保護性通氣 TV ≤ 4 mL/kg [ISHLT-ECLS-Pre][ELSO-VV] ⚠️ 待團隊討論：是否將 ECMO 中 TV 上限從 6 降至 4 mL/kg

7.2.6 抗凝策略 [ISHLT-ECLS-Pre][ELSO-AC]

方案 適用情境 監測
UFH continuous IV 標準方案 aPTT 或 anti-Xa [ELSO-AC]
Enoxaparin 0.5 mg/kg SC BID Vienna 標準 Anti-Xa level [Vienna]
DTI（argatroban / bivalirudin） HIT 或肝素禁忌 aPTT 或 ECT [ISHLT-ECLS-Pre]
Anti-Xa 導向肝素 精準監測方案 Anti-Xa 0.3-0.7 IU/mL [ISHLT-ECLS-Pre]
低劑量/零肝素 Coated circuit + 高出血風險 臨床觀察 [ISHLT-ECLS-Pre]

注意： 是否擴充抗凝選項（特別是 HIT 或肝素禁忌時的替代方案），待團隊討論

7.2.7 UFH Bolus 與維持劑量表 [ELSO-AC]

項目 劑量 / 目標
Cannulation 時 bolus 50-100 IU/kg IV（術中 coated circuit 可用低端 40-60 IU/kg [Vienna]）
維持 infusion 7.5-20 IU/kg/hr 起始（成人偏低端 7.5-10 IU/kg/hr）
ACT 治療目標 180-220 秒（傳統目標）[ELSO-AC]
Anti-Xa 目標 0.3-0.7 IU/mL（多數 ELSO 中心採用）[ELSO-AC]
aPTT 目標 1.5-2.0× baseline（替代監測指標）
每日校正 根據 anti-Xa 建立對應之 ACT 目標範圍 [ELSO-AC]

7.2.8 Antithrombin（AT）監測與補充 [ELSO-AC]

AT 活性低下是 heparin resistance 最常見原因。當 heparin 劑量持續增加但 anti-Xa 未達標時，應優先檢測 AT 活性。

項目 建議
監測頻率 每日（至少每 48h）[ELSO-AC]
目標 AT 活性 80-120%（各中心差異大，部分接受 > 50%）
補充閾值 AT < 80% 且 heparin 需求持續增加時考慮補充
補充方式 AT concentrate 優於 FFP（FFP 中 AT 濃度僅 ~1 IU/mL，難以有效補充）[ELSO-AC]
補充前注意 先降低 UFH 速率（AT 補充後 heparin 效能增強，可能引起出血）
劑量計算 目標 AT(%) − 目前 AT(%) × 體重(kg) ÷ 1.4 = 所需 IU [ELSO-AC]

7.2.9 TEG / ROTEM 導引凝血管理 [ELSO-AC]

建議 TEG/ROTEM 與 ACT + anti-Xa 搭配使用，提供全血凝血功能之多面向評估。

功能 說明
Heparinase TEG（kTEG vs hTEG） 可區分 UFH 效果與其他凝血障礙 [ELSO-AC]
DIC vs 原發性纖溶亢進 ROTEM FIBTEM + EXTEM 可鑑別
血小板功能評估 TEG 可評估血小板貢獻
指導血品輸注 依 R-time、MA、LY30 等參數決定 FFP、Plt、Cryo 需求

7.2.10 DTI（Direct Thrombin Inhibitor）劑量 [ELSO-AC]

適用於 HIT 確診或高度懷疑、肝素過敏 時之替代抗凝。

藥物 劑量 監測目標 特點
Bivalirudin Bolus 0.05-0.5 mg/kg → Infusion 0.03-0.1 mg/kg/hr aPTT 1.5-2.5× baseline 不依賴 AT；半衰期 25 min；腎排除；ECMO 優選 DTI [ELSO-AC]
Argatroban 0.5-1 μg/kg/min（肝功能不全需減量 50%） aPTT 1.5-2.5× baseline 肝代謝；半衰期 45 min；影響 INR 判讀 [ELSO-AC]

共同優勢： 不依賴 AT、不引起 HIT、可抑制 clot-bound thrombin 共同限制： 無特異性拮抗劑（但半衰期短，停藥即可恢復）

抗凝監測 Algorithm

7.2.11 ECMO 出血分級與血品補充 [ELSO-AC]

Major Bleeding 定義（任一）： - Hb 下降 ≥ 2 g/dL / 24h - 出血量 > 20 mL/kg / 24h - 需 ≥ 1 次 PRBC 10 mL/kg - 後腹膜、肺、CNS 出血 - 需手術介入止血

血品補充目標：

血品 目標（依現代證據）
Hb（優先於 Hct） VV-ECMO：7-8 g/dL（Pratt 2024 MPOG n=3,724；Munshi 2017 ELSO）；VA-ECMO：8-10 g/dL（Mazer 2017 TRICS-III 延伸；需 O₂ delivery 與腦 perfusion）（見 Appendix L Q58）
Platelets > 50,000-100,000 /μL（依出血風險分層；Raasveld 2023 PROTECMO）
Fibrinogen > 150 mg/dL（實務目標）
INR > 1.5-2.0 考慮 FFP
注意： 舊 “Hct > 35-40%” 目標已過高，不建議常規使用

Antifibrinolytic Therapy： - Tranexamic acid (TXA) 或 Aminocaproic acid (Amicar)：用於手術部位持續出血 [ELSO-AC] - rVIIa / PCC： 致命出血之最後手段（血栓風險極高，僅限 life-threatening bleeding）[ELSO-AC]

7.2.12 肢體缺血預防（Peripheral VA-ECMO）[ISHLT-ECLS-Post]

  • Distal perfusion catheter (DPC) 6-8 Fr：建議常規置入 [ISHLT-ECLS-Post]
  • NIRS 監測：持續監測下肢灌流 [ISHLT-ECLS-Post]
  • 每 2 小時評估足背動脈搏動、皮膚顏色、溫度
  • 發現缺血 → 立即評估 DPC 位置或考慮 cannula 調整

7.3 7.3 ECMO Weaning Protocol

7.3.1 Weaning 評估（每 6-12 小時）[Vienna]

步驟 操作 觀察
1 逐步降低 ECMO flow（每次降 0.5 L/min） 血流動力學穩定?
2 同時增加 ventilator support P/F ratio 改善?
3 Flow 降至 1.0-1.5 L/min MAP > 65? mPAP acceptable?
4 Trial off（clamp circuit 15-30 min） ABG, hemodynamics stable?
5 確認穩定 → decannulation

7.3.2 Weaning 成功標準 [ISHLT-ECLS-Post]

參數 目標值
SvO2 > 75%
PaO2/FiO2 ≥ 100
PaCO2 < 45 mmHg
PIP ≤ 29 cmH2O
Trial 期間 FiO2 60%
血行動力學 MAP > 65 mmHg，vasopressors 低劑量或無

7.3.3 VV-ECMO 四步驟 Weaning 流程（FDO₂ / Sweep Gas Method）[ELSO-VV]

步驟 操作 目標 / 監測
Step 1：降低 FDO₂ ECMO oxygenator FiO₂ 從 1.0 逐步降至 0.21（每次降約 20%） 維持 SpO₂ > 92%；每次調降後觀察 15-30 分鐘 [ELSO-VV]
Step 2：降低 Sweep Gas Sweep gas flow 從目前設定每次降 0.5-1 L/min，至 1 L/min 每次調降後送 ABG；觀察 PaCO₂ 變化 [ELSO-VV]
Step 3：Off-sweep Gas Challenge 關閉 sweep gas（blood flow 維持以避免 circuit thrombosis），觀察 2-3 小時 監測 SpO₂ + ABG；若 PaO₂ > 60 mmHg、PaCO₂ < 50 mmHg、pH > 7.30 → 進入 Step 4 [ELSO-VV]
Step 4：準備 Decannulation ① NPO ② 停 heparin ≥ 1 小時 ③ Trendelenburg 位（IJ cannula）④ 拔除 cannula ⑤ 縫合（figure-of-eight 或手動壓迫 30 min）⑥ 24h 後查 DVT 超音波 確認止血、血行動力學穩定 [ELSO-VV]

注意： off-sweep gas challenge 期間 blood flow 不可完全停止，否則 circuit 內血液將凝固。

7.3.4 VA-ECMO Weaning 方法 [ISHLT-ECLS-Post]

  • 逐步降低 flow
  • 超音波指導：監測 LV/RV function、VTI 變化
  • Trial off 需同時評估呼吸及循環功能

7.3.5 Weaning 失敗

如果 weaning trial 失敗 [Vienna]： - 恢復 ECMO flow - 重新評估原因（PGD? infection? fluid overload? rejection?） - 再等 12-24 小時後重試

ECMO Weaning Algorithm

7.4 7.3.1 ECMO 氧合生理學 [ELSO-VV]

7.4.1 VV-ECMO 氧輸送原理

  • 全身氧輸送 = ECMO flow × (outlet − inlet) O₂ 含量
  • 最低需求：120 mL/m²/min（休息狀態）；circuit 設計應提供 ≥ 240 mL/m²/min [ELSO-VV]
  • ECMO flow < 60% 心輸出量時，SaO₂ 常 < 90%（正常現象，非設備故障）

7.4.2 Recirculation（再循環）[ELSO-VV]

已氧合之回流血（return）直接被引流端（drainage）再吸入，而未經全身循環。

項目 說明
識別 靜脈端（drainage）血液顏色異常變亮（SdO₂ 升高）
影響 降低有效氧輸送、SaO₂ 下降
常見原因 Cannulae 位置過近、flow 過高、低血管內容積
處理 ① 調整 cannula 位置（TEE 或 X-ray 確認）② 降低 ECMO flow ③ 適度補液增加血管內容積

VV-ECMO Recirculation 原理

7.4.3 Suck-down 事件 [ELSO-VV]

引流端 cannula 因靜脈回流不足而吸附血管壁，導致 flow 急降、chattering。

處理步驟 說明
① 立即降低泵速 減少負壓
② 調整呼吸器設定 降低 PEEP（減少胸腔內壓對靜脈回流之阻礙）
③ 患者變位 輕微調整體位（Trendelenburg 或側翻）
④ 補液 快速給予 250-500 mL crystalloid 或 albumin
⑤ 檢查 cannula 位置 TEE 確認 tip 是否移位

7.4.4 ECMO 低氧血症鑑別診斷 [ELSO-VV]

原因 處理
代謝增加（敗血症、發燒、躁動） 治療根本原因；增加 ECMO flow
Recirculation 見上述
低 Hb 輸血至 Hb ≥ 8-10 g/dL
Oxygenator 功能衰退 監測 post-membrane PaO₂；需要時更換 oxygenator
高心輸出量 ECMO flow 無法匹配 → 考慮增加 cannula 或轉 VA

7.5 7.3.2 ECMO 液體管理 [ELSO-VV]

階段 策略
初期（上機後 24h） 確保足夠血管內容積以維持 ECMO flow；注意初期補液 + 降低平均氣道壓可使肺水腫增加 [ELSO-VV]
穩定後 負液體平衡策略（與 ARDS 限制性策略一致）；目標 euvolemia 或 mildly negative [ELSO-VV]

注意： 初期肺水腫增加時不應增加呼吸器設定來代償，應耐心等待利尿效果 [ELSO-VV]

7.6 7.4 Bridging to Transplant（BTT）

7.6.1 適應症

  • 等候名單上病患急性惡化 [ISHLT-ECLS-Pre]
  • 無法維持氧合或通氣 [ISHLT-ECLS-Pre]

7.6.2 模式選擇（依底層病理選擇，非一體適用）

核心原則： ECMO mode 選擇須依原發病理是呼吸衰竭、PH + RV failure，或兩者合併來決定 [AATS-MCS-2023][ISHLT-ECLS-Pre]。

底層病理 首選模式 依據 具體數據
純呼吸衰竭（ARDS、IPF、CLAD 無 PH） VV-ECMO 為起始配置 AATS 2022 [AATS-MCS-2023] ELSO 2025 pooled 分析（n=1066）：VV in-hospital mortality 11.0% vs VA 18.5%（p=0.005）；VA 併發症：dialysis 25.3% vs 16.7%、stroke 5.1% vs 1.4%、肢體缺血 3.4% vs 0.2% [OE-Wisniewski-2025]
PH + RV failure（IPAH、CTEPH 不可開刀、PAH-CHD 合併 RV failure） VA-ECMO（upper-body 優先） AATS 2022 Class I, LOE B-NR [AATS-MCS-2023] Chicotka 2018 (ILD + PH, n=50)：initial VA vs VV HR 0.41 (95% CI 0.18-0.92, p=0.03)，59% 死亡風險下降 [OE-Chicotka-2018]
嚴重 RV 肥厚 + fixed PH ⚠️ 避免單純 VA；採 VAV hybrid ISHLT/HFSA 2023 Acute MCS [OE-Bernhardt-2023] 單純 VA 在嚴重肺高壓族群恐造成 pulmonary hypoperfusion；VAV 混合可同時供 RV 減壓 + 體循環
Post-LTx PGD 3 VV-ECMO 首選 ISHLT/HFSA 2023 [OE-Bernhardt-2023] 保留移植肺灌流，避免被動缺血；動脈併發症較低
VV bridge 過程中出現 RV failure VV → VA 轉換 De Piero 2026 Crit Care Med 轉換後存活改善（p=0.03）[OE-Chicotka-2018]
新興：PAH bridge 可行走策略 VP-ECMO（Protek-Duo 雙腔 RA → PA） Usman 2024 [OE-Usman-2024] RV 減壓 + 無 recirculation + 可 ambulation；尚非指引首選，但為 awake 策略新選項
可 awake + ambulatory（任何模式） Avalon/Crescent（VV）/ subclavian graft（VA）/ Protek-Duo（VP） 單一頸部或鎖骨下置管 見 Ch2 §2.4.3、附錄 E.2.4

中心經驗門檻： ELSO 註冊資料顯示中心累積 ~45 例 BTT cannulation 後 mortality 才顯著下降 [OE-Wisniewski-2025]。📋 三總 PAH BTT 經驗量待統計。

臨床要訣： 在 PH + RV failure 病人若初始誤選 VV，應在早期 RV 惡化徵象出現時即轉換為 VA/VAV，不要等到多器官衰竭（Xia 2022 UCLA 系列顯示經選擇病人 VV vs VA 存活無差，n=58，反映中心專業能緩解 VA penalty）[OE-Xia-2022]。

SPORT Model 圖解

7.6.3 Cannulation 策略考量（SPORT Model）[ISHLT-ECLS-Pre]

  • Safety：cannulation 穩定性
  • Physical therapy：是否允許活動
  • Oxygenation：氧合效能
  • Right heart：右心 unloading 需求
  • Thrombosis：血栓風險

Awake ECMO Bridging 照護路徑

7.6.4 Awake ECMO Bridging（最佳策略）[ISHLT-ECLS-Pre][AATS-MCS-2023]

目標： 患者清醒、可復健、等待移植；避免插管 → 改善 LTx 後 1 年存活。

族群特異性策略：

病理 配置 實證數據
呼吸衰竭（ARDS/IPF） VV-ECMO + extubation（Avalon/Crescent 單腔頸部置管） 傳統選項，ELSO 大宗經驗 [ELSO-VV]
PAH / PH + RV failure Upper-body VA-ECMO：IJ 靜脈引流 + 鎖骨下動脈 8 mm graft 回輸 Columbia 系列：85% 達清醒活動、63% 免除 MV、59% 至 LTx [OE-Rosenzweig-2019]
PAH 替代 VP-ECMO（Protek-Duo RA→PA） 新興、無 recirculation、可 ambulation [OE-Usman-2024]
PAH 替代 Dual-lumen VV + atrial septostomy 經 septostomy 提供 R→L oxygenated shunt 與 RV 減壓

橋接時間與預後：

Bridge 時間 LTx 後 1 年存活 LTx 後 5 年存活 臨床意涵
< 14 天 90.5% 73.0% 目標區間 [OE-Oh-2021]
≥ 14 天 55.0% 48.1% 獨立死亡風險因子 [OE-Oh-2021]

其他關鍵設定：

  • 物理治療（床邊 → 行走機）+ 營養支持 + 吞嚥訓練
  • 維也納中心可成功 bridge 數週至數月 [Vienna]（但 Oh 2021 提示應儘量 < 14 天）
  • 超保護性通氣：TV ≤ 4 mL/kg（已拔管者不需）[ISHLT-ECLS-Pre][ELSO-VV]
  • 監測：每日 TEE（RV function、cannula 位置）、每 48–72h 血培養 [ISHLT-ECLS-Pre]

7.6.5 BTT 氧氣管理 [ISHLT-ECLS-Pre]

  • 避免 hyperoxia：PaO2 目標 60-150 mmHg
  • ECMO FiO2 與 ventilator FiO2 需協調調整

7.6.6 BTT 無效性判定（Futility）[ISHLT-ECLS-Pre]

風險因子 說明
年齡 > 65 歲 BTT 失敗獨立危險因子
多重器官衰竭 持續惡化的腎、肝功能
嚴重感染 無法控制的膿毒症
無法復健 持續臥床、肌肉萎縮進展
等候時間過長 團隊需定期重新評估 BTT 目標

注意： 團隊應定期（至少每週）召開 MDT 會議評估 BTT 患者繼續治療的適當性，必要時轉介安寧緩和 [ISHLT-ECLS-Pre]

7.7 7.4.1 ECMO 感染監測與預防 [ISHLT-ECLS-Pre]

7.7.1 ECMO 相關感染定義

類型 定義
Cannula site infection Cannula 插入部位紅腫、膿性分泌物、培養陽性
ECMO-associated bloodstream infection ECMO 支持期間或移除後 48h 內之新發血流感染，排除其他感染源
Circuit colonization Circuit 移除後 oxygenator/tubing 培養陽性，無全身感染徵象

7.7.2 感染預防 Bundle [ISHLT-ECLS-Pre]

項目 頻率 / 要求
Blood cultures BTT 患者每 48-72h 常規送檢 [ISHLT-ECLS-Pre]
Cannula site 評估 每日評估紅腫、引流、敷料完整性
Cannula site 照護 每日 chlorhexidine 消毒 + 透明敷料更換（至少 q48-72h）
BAL 仍插管者每週送檢 [ISHLT-ECLS-Pre]
PCT（Procalcitonin） 每 48h 追蹤趨勢 [ISHLT-ECLS-Pre]
最小化 circuit breaks 減少 circuit 斷開與連接次數
手部衛生 嚴格 5 moments hand hygiene

7.7.3 ECMO 相關溶血監測 [ISHLT-ECLS-Post]

監測項目 頻率 閾值
pfHb（plasma-free hemoglobin） 每日 ELSO 標準：> 50 mg/dL 即需綜合判斷（LDH 趨勢 + circuit 參數 + AKI 惡化）考慮 circuit change（Omar 2015；ELSO 2022；見 Appendix L Q61 — 原手冊 >100 mg/dL 閾值已過高） [ISHLT-ECLS-Post]
LDH 每日 趨勢上升需警覺
Haptoglobin 必要時 降低提示溶血
尿液顏色 每班 血紅素尿 → 立即評估

7.8 7.5 特殊情況

情況 處理
Harlequin syndrome (VA-ECMO 時上半身缺氧) 加裝 return cannula at right IJ → V-AV configuration [ISHLT-ECLS-Pre]
Differential hypoxia 監測 right radial SpO2（右上肢 arterial line）[ISHLT-Anes-2021]

Harlequin Syndrome 圖解
Circuit thrombosis | 更換 circuit；check anti-Xa [ELSO-AC] |
Hemolysis | Check pfHb, LDH；降低 RPM；check cannula position [ELSO-VV] |
Cannula site bleeding | Local pressure；correct coagulopathy；避免 over-anticoagulation [ELSO-AC] |
Limb ischemia (peripheral) | DPC (6-8 Fr) 常規置入 + NIRS 監測 [ISHLT-ECLS-Post] |

7.9 7.6 Vienna Evidence Summary

研究 N 設計 關鍵結果
Hoetzenecker 2018 JTCVS 582 回顧性 ECMO group 1yr 91% vs no-ECMO 82% (P=.041) [Vienna]
Hoetzenecker 2020 JTCVS 159 前瞻性 PGD3@72h 1.3%（文獻最低）；90d mortality 3.1% [Vienna]
Prolongation rate — — 僅 8.2% 需術後延長 [Vienna]
Mean ECMO prolongation — — 30 ± 12 hours [Vienna]

7.10 7.7 三總 ECMO 操作 SOP

7.10.1 本院立場

三總採 Vienna 術中 ECMO 常規使用 立場；以 central VA-ECMO（Ao + RA）為術中首選，術後需延長者轉 peripheral VA-ECMO（股動脈 + 股靜脈 / IJ）。抗凝採低劑量 heparin + ACT 目標化策略；weaning 由心胸外科與 ICU 共同決策。⚠️ ECMO 管理由體外循環師與 ICU 主治 24/7 值班。

7.10.2 Cannulation 偏好

情境 建議 口徑
術中常規 VA-ECMO Central: Ao 20–22 Fr + RA 28–32 Fr 依體型
術後延長 VA-ECMO 股 A 17–19 Fr + 股 V 21–25 Fr + 遠端灌流鞘 ⚠️
VV-ECMO（BTT 或純 PGD） 股 V drain 25 Fr + IJ return 19–21 Fr Double-lumen 為替代
小兒 / 體型小 CPB preferred ⚠️ 見 §6.6

7.10.3 抗凝 SOP

階段 目標 ACT 目標 APTT 備註
Cannulation 誘導 初始 heparin 50–100 U/kg IV — 依出血風險調整
術中 ECMO ACT 160–180 — Low-dose strategy
術後 24–48 h（PGD / 出血風險） ACT 140–160 APTT 40–50 可暫停 heparin ⚠️
術後穩定期 ACT 160–200 APTT 50–70
出血中 暫停 heparin + TEG / ROTEM 指引 — 個案決策 ⚠️

📋 本院 ECMO 出血事件率、血栓事件率待登錄。

7.10.4 Weaning 準則（VA-ECMO）

  • FiO₂(ECMO) ↓ 至 0.21、sweep gas ↓ 至 1 L/min × 30 min
  • Flow ↓ 至 1.5 L/min × 30 min、之後 1.0 L/min × 30 min
  • 肺部通氣 FiO₂ ≤ 0.5、PEEP ≤ 10 維持 SpO₂ ≥ 92
  • TEE 確認 RV 功能正常、無顯著 AI
  • MAP ≥ 65（無 / 低劑量 vasopressor）
  • Lactate < 2 mmol/L、穩定 30 min → 拔管 ⚠️ 由胸外 + ICU 雙簽

7.10.5 Circuit 更換觸發條件

觸發 行動
Fibrin 沉積 / 氧合膜 ΔP ↑ > 50 mmHg 準備更換
Plasma leak 立即更換 ⚠️
D-dimer 急升、platelet 急降（疑 circuit thrombus） 評估更換
Hemolysis（pfHb > 50 mg/dL 持續） 評估更換
使用 > 14 天 routine Case-by-case ⚠️

7.11 參考文獻

完整引用清單見 references.md