13  Ch13. 長期併發症管理

參考： ISHLT 2018 Airway Complications, ISHLT 2024 Skin Cancer Screening, ISHLT 2026 Short Telomere Syndrome, KDIGO 2024 CKD Guideline, BWH Guide, UPMC Post-LTx Care, TSANZ Guidelines v1.5, AST Ch6 2025 版本： v1.2 | 負責人： 📋待指定

13.1 13.1 概述

肺移植受贈者的長期存活受限於慢性排斥（CLAD，見 Ch12）、感染（見 Ch11）及以下免疫抑制相關併發症 [AST-IS-2025]。

長期死因排名

13.1.1 長期死因排名

排名 死因
1 CLAD / 慢性排斥 [ISHLT-CLAD-2019]
2 感染 [AST-Inf-2024]
3 惡性腫瘤 [ISHLT-Skin-2024]
4 腎衰竭 [KDIGO-CKD-2024]
5 心血管疾病 [AST-IS-2025]

13.2 13.2 腎臟併發症

13.2.1 CNI 腎毒性

項目 說明
發生率 移植 5 年後 ~16% 發展為 CKD stage 4-5 [KDIGO-CKD-2024][OE-Doraiswamy-2021-CKD][OE-Hellemons-2011-CKD]（Doraiswamy 2021 n=3,734 UNOS 16% on dialysis at 5 yr；Hellemons 2011 Dutch n=170 CKD4 16.3%）
機轉 Tacrolimus/Cyclosporine 直接腎小管毒性 + 血管收縮 [AST-IS-2025]
監測 eGFR、Cr、BUN 每次門診 [KDIGO-CKD-2024]

CKD 分期管理階梯

13.2.2 CKD 分期與處理策略

依 KDIGO 2024 指引分期管理 [KDIGO-CKD-2024]：

CKD 分期 eGFR (mL/min/1.73m²) 策略
G1-G2（正常至輕度） ≥ 60 常規監測，維持 CNI trough 在目標下限 [KDIGO-CKD-2024]
G3a（輕至中度） 45-59 降低 CNI trough 目標，避免腎毒性藥物 [KDIGO-CKD-2024]
G3b（中至重度） 30-44 加入 mTOR inhibitor 以降低 CNI [AST-IS-2025]
G4（重度） 15-29 腎臟科會診，準備腎臟替代療法評估 [KDIGO-CKD-2024]
G5（末期） < 15 透析或腎移植評估 [KDIGO-CKD-2024]
AKI — CNI 假期 → Basiliximab 替代 x 2 週（見 Ch10）[AST-IS-2025]

KDIGO 2024 建議所有 CKD 患者應控制血壓（目標 < 120 mmHg 收縮壓）、使用 SGLT2 抑制劑（eGFR ≥ 20 時考慮）、並定期監測白蛋白/肌酐比 [KDIGO-CKD-2024]。

13.2.3 KDIGO 2024 更新重點 [KDIGO-CKD-2024]

項目 KDIGO 2024 建議
eGFR 計算公式 CKD-EPI 2021（不含種族變數） 為建議公式 [KDIGO-CKD-2024]
UACR 監測 每次門診應測 UACR（非僅 Cr/eGFR）；UACR ≥ 30 mg/g 提示早期腎損傷 [KDIGO-CKD-2024]
SGLT2 抑制劑適應症擴展 eGFR ≥ 20 mL/min 即可開始使用 Dapagliflozin/Empagliflozin [KDIGO-CKD-2024]
Finerenone（非類固醇 MRA） CKD + T2DM + UACR > 30 mg/g 時考慮；移植後安全性資料有限 [KDIGO-CKD-2024]
GLP-1 RA（Semaglutide 等） CKD + T2DM + BMI ≥ 27 → 心腎保護效益；移植後與 IS 交互作用需謹慎 [KDIGO-CKD-2024]
血壓目標更新 目標 SBP < 120 mmHg；但移植族群可維持 < 130 mmHg [KDIGO-CKD-2024]
CNI minimization 時機 CKD G3b 起即應考慮（非等到 G4）[KDIGO-CKD-2024]
AKI 至 CKD 轉化 AKI 後 3 個月內需密集追蹤 eGFR 與 UACR（每 2-4 週）[KDIGO-CKD-2024]

13.2.4 CNI 腎毒性分級 [KDIGO-CKD-2024]

類型 機轉 可逆性
急性 血管收縮 可逆（調降 CNI 後改善）[KDIGO-CKD-2024]
慢性 間質纖維化 + 腎小球硬化 不可逆 [KDIGO-CKD-2024]

13.2.5 避免的腎毒性藥物

  • NSAIDs [KDIGO-CKD-2024]
  • Aminoglycosides（非必要時避免）[AST-Inf-2024]
  • IV contrast（需充分水化）[KDIGO-CKD-2024]
  • 高劑量 TMP-SMX [AST-Inf-2024]

13.3 13.3 代謝併發症

13.3.1 新發糖尿病（NODAT / PTDM）

項目 說明
發生率 移植後 20-40% [AST-IS-2025]。Hackman 2014 原始數據為 DM prevalence 47% / 44% / 40% at 3/12/24 mo（隨時間下降），NODAT cumulative incidence 32% / 30% / 24% [OE-Hackman-2014-PTDM]（Phase 2 audit 2026-04-23 修正：手冊先前敘述 “30% at 1 yr / 40% at 2 yr 上升” 與原文方向相反；“UNOS 33.4%” Kim 2018 亦為 paper-level 幻覺）
危險因子 Tacrolimus vs Cyclosporine（Tac ↑ PTDM ~3x） [AST-IS-2025][OE-Suilik-2024-TacCsaMeta]、Steroids、肥胖、家族史
監測 空腹血糖 + HbA1c 每 3 個月 [AST-IS-2025]

NODAT 治療階梯

13.3.1.1 治療階梯

階段 治療
生活型態 飲食、運動 [AST-IS-2025]
口服藥 Metformin（eGFR > 30）→ DPP-4 inhibitor → SGLT2 inhibitor [AST-IS-2025]
胰島素 Basal ± bolus [AST-IS-2025]
IS 調整 考慮 Tac → CsA 轉換（較少致糖尿病）[AST-IS-2025]

13.3.2 UTH 糖尿病（NODAT）管理方案（東京大學醫院經驗）

13.3.2.1 UTH 診斷標準

項目 標準
空腹血糖 ≥ 126 mg/dL [UTH-Manual-2022]
隨時血糖 ≥ 200 mg/dL [UTH-Manual-2022]
HbA1c ≥ 6.5% [UTH-Manual-2022]

13.3.2.2 UTH 控制目標

指標 目標
HbA1c < 7.0% [UTH-Manual-2022]
空腹血糖 < 130 mg/dL [UTH-Manual-2022]
餐後 2 小時血糖 < 180 mg/dL [UTH-Manual-2022]

13.3.2.3 UTH 口服降血糖藥物階梯（詳細）

順序 藥物類別 藥物 劑量 備註
1 雙胍類（Biguanides） Metformin 500-2000 mg/日 使用造影劑前後需停藥；移植急性期較少用 [UTH-Manual-2022]
2 噻唑烷二酮類 Pioglitazone 7.5-30 mg/日 水腫或心功能不佳者不適用 [UTH-Manual-2022]
3 磺醯脲類（SU） Glimepiride 0.5-1.0 mg/日（低劑量！） 有低血糖風險，移植後需低劑量使用 [UTH-Manual-2022]
4 速效胰島素分泌促進劑（Glinides） Repaglinide 0.5-1.0 mg tid（餐前） 抑制餐後血糖上升，適合類固醇糖尿病 [UTH-Manual-2022]
5 DPP-4 抑制劑 Sitagliptin 50-100 mg/日 與 IS 交互作用少，常為首選 [UTH-Manual-2022]
Linagliptin 5 mg/日 無需腎功能調整（優勢）[UTH-Manual-2022]
6 α-GI Voglibose 0.2 mg tid 抑制餐後高血糖；注意：可能加劇 MMF/AZA 之腸胃道副作用 [UTH-Manual-2022]
7 SGLT2 抑制劑 Ipragliflozin 50-100 mg/日 警告：免疫抑制患者泌尿道感染風險增加！ [UTH-Manual-2022]

13.3.2.4 UTH 胰島素治療

類型 藥物 用途
速效型 Lispro（Humalog） 餐前注射，控制餐後高血糖 [UTH-Manual-2022]
長效型 Glargine（Lantus）/ Degludec（Tresiba） 睡前注射，控制空腹血糖 [UTH-Manual-2022]

UTH 治療策略： 移植急性期（3 個月內）以胰島素為主（因高劑量類固醇）；慢性期（3 個月後）若飲食+運動+2 種口服藥仍 HbA1c ≥ 7.0%，則加用胰島素 [UTH-Manual-2022]。

比較： 三總手冊之治療階梯為 Metformin → DPP-4i → SGLT2i → Insulin [AST-IS-2025]。UTH 提供更細緻的 7 階段藥物選擇，特別強調 Linagliptin 無需腎功能調整之優勢、SU 類需低劑量使用、以及 SGLT2i 在免疫抑制患者之 UTI 風險。

13.3.3 高血脂

項目 說明
原因 CNI、mTOR inhibitor、Steroids [AST-IS-2025]
目標 LDL < 100 mg/dL [AST-IS-2025]
治療 Statin（首選 Pravastatin/Fluvastatin — CYP3A 交互作用較少）[AST-IS-2025]
避免 Simvastatin, Lovastatin（CYP3A 交互作用強）[AST-IS-2025]

13.3.4 UTH 高血脂管理方案（東京大學醫院經驗）

UTH 之血脂管理著重於 Statin 類藥物與 CYP3A4 交互作用之選擇 [UTH-Manual-2022]：

13.3.4.1 UTH Statin 選擇（依 CYP3A4 交互作用風險）

藥物 劑量 CYP3A4 代謝 UTH 建議
Pitavastatin（Livalo） 1-4 mg/日 低 首選 — CYP3A4 交互作用最低 [UTH-Manual-2022]
Rosuvastatin（Crestor） 2.5-20 mg/日 低 首選 — CYP3A4 交互作用低 [UTH-Manual-2022]
Pravastatin（Mevalotin） 5-20 mg/日 低 替代選擇 [UTH-Manual-2022]
Atorvastatin（Lipitor） 5-40 mg/日 高（+++） 避免 — 強 CYP3A4 代謝 [UTH-Manual-2022]
Simvastatin（Lipovas） 2.5-20 mg/日 高（+++） 避免 — 強 CYP3A4 代謝 [UTH-Manual-2022]

注意（UTH）： Pitavastatin 及 Rosuvastatin 不得與 Cyclosporine 併用（禁忌），但可與 Tacrolimus 併用 [UTH-Manual-2022]。

13.3.4.2 UTH 其他降脂藥物

藥物 適應症 劑量 備註
Ezetimibe（Zetia） Statin 不足時追加 10 mg/日 [UTH-Manual-2022]
Fibrate（Bezafibrate） TG 升高 100-200 mg bid 避免與 Statin 併用（橫紋肌溶解風險）[UTH-Manual-2022]

13.3.4.3 UTH 監測

  • ALT / AST / CPK：每 2-6 個月監測 [UTH-Manual-2022]
  • 從最低劑量開始，每 2-6 個月調整至目標 [UTH-Manual-2022]

比較： 三總手冊目前首選 Pravastatin/Fluvastatin [AST-IS-2025]，UTH 首選 Pitavastatin 及 Rosuvastatin（CYP3A4 交互作用更低）。兩者皆強調避免 Simvastatin/Atorvastatin。

13.3.5 高血壓

項目 說明
發生率（時間分層） 1 yr ~45%（Silverborn 2005 n=126 新發 45%）→ 3 yr ~65%（Savioli 2013 n=67 Pavia 19.4→70.1%）→ 5-7 yr ~67-72%（Silverborn 5-yr 67%, 7-yr 72%）[OE-Silverborn-2005-HTN][OE-Savioli-2013-HTN]（Phase 2 audit 2026-04-23 修正：原引 “5 yr ≥ 80-85% Penninga 2013 ISHLT registry” 為錯引 — Penninga 2013 Cochrane 是 antibody induction therapy 系統回顧，非 HTN registry；“≥ 80%” 無文獻支持）
原因 CNI、Steroids、腎功能下降；隨時間累積 [AST-IS-2025][OE-Jenkins-1998-HTN]
目標 < 130/80 mmHg [AST-IS-2025]
首選 CCB（Amlodipine） — 注意 Diltiazem/Verapamil 升高 Tac level [AST-IS-2025]
替代 ACEi / ARB（注意腎功能）、Beta-blocker [AST-IS-2025]

Phase 2 audit 2026-04-23 修正 — 本手冊 v1.2 先前 “> 80%” 為過估：contemporary 1-yr 僅 ~45%，5-yr 實際約 67%（Silverborn 2005）；原 “>80%” 無 Silverborn 或 Penninga 2013 支持。若 early follow-up（< 2 yr）觀察到 > 80% 需重新檢視 CNI 劑量 / 共病 / 測量誤差 [OE-Silverborn-2005-HTN]。

13.3.6 UTH 高血壓管理方案（東京大學醫院經驗）

UTH 之血壓控制目標與藥物選擇策略 [UTH-Manual-2022]：

項目 UTH 方案
目標血壓 < 130/80 mmHg [UTH-Manual-2022]
第一線用藥 ARB（非 CCB）[UTH-Manual-2022]

13.3.6.1 UTH 降壓藥物選擇

藥物類別 藥物 劑量 備註
ARB（首選） Candesartan 4-8 mg/日 [UTH-Manual-2022]
Telmisartan 20-40 mg/日 [UTH-Manual-2022]
Olmesartan 10-20 mg/日 腎功能不佳者注意 Cr 及 K⁺ [UTH-Manual-2022]
CCB（次選） Azelnidipine 8-16 mg/日 [UTH-Manual-2022]
Nifedipine 20-40 mg/日 [UTH-Manual-2022]
Amlodipine 2.5-5 mg/日 約 25% 患者出現下肢水腫 [UTH-Manual-2022]
Thiazide Trichlormethiazide 2-8 mg/日 注意低血鉀 [UTH-Manual-2022]
Loop 利尿劑 Furosemide 10-40 mg/日 腎功能不佳者適用 [UTH-Manual-2022]
Torasemide 4-8 mg/日 [UTH-Manual-2022]
Beta-blocker Bisoprolol 2.5-5 mg/日 合併上室性頻脈時有用 [UTH-Manual-2022]

重要警告（UTH）： Diltiazem 及 Verapamil 顯著升高 CNI 血中濃度，應盡量避免！Amlodipine 開始後約 25% 移植患者出現下肢水腫，亦需謹慎 [UTH-Manual-2022]。

比較： 三總手冊目前首選 CCB（Amlodipine） [AST-IS-2025]，UTH 首選為 ARB。UTH 之理由為 ARB 與 CNI 之藥物交互作用較少，且對腎臟有額外保護效果。兩種策略均為合理選擇，三總可依臨床經驗決定。

13.4 13.4 骨質疏鬆與骨折

項目 說明
發生率 移植後 1 年內 骨密度下降 2-5%（無 prophylaxis 時 lumbar 4.76% / femoral neck 5.3%，Spira 2000 n=28）；常規 zoledronic acid prophylaxis 下可持平或增加（Ng 2020 +8.1% vs -1.2%）[AST-IS-2025][OE-Spira-2000-BMDloss][OE-Ng-2020-Bisphos][OE-Rzepka-2025-BoneHealth]
原因 長期 Steroids、CNI、臥床 [AST-IS-2025]
骨折風險 脊椎壓迫性骨折最常見 [AST-IS-2025]

13.4.1 預防與治療

介入 方案
骨密度檢查 移植前 baseline → 術後每年 [AST-IS-2025]
Calcium 1200 mg/day [AST-IS-2025]
Vitamin D 800-1000 IU/day（目標 25-OH-D > 30 ng/mL）[AST-IS-2025]
Bisphosphonate Zoledronic acid 5 mg IV 每年優選（Shane 2012 RCT vs alendronate lumbar BMD +2.2%，心移植 subgroup +4.2%）[AST-IS-2025][OE-Shane-2012-Bisphos][OE-Anastasilakis-2019-Bisphos]；Alendronate 70 mg PO 每週為 acceptable alternative
Denosumab 替代（eGFR < 30 時考慮）[AST-IS-2025]
運動 負重運動、跌倒預防 [ESOT-Prehab-2023]

13.4.2 UTH 骨質疏鬆管理方案（東京大學醫院經驗）

UTH 對移植後骨質疏鬆採用更積極的多藥併用策略 [UTH-Manual-2022]：

項目 UTH 方案
Bisphosphonate Alendronate 35 mg/週（每週 1 次口服）[UTH-Manual-2022]
活性維生素 D3 Eldecalcitol 0.75 ug/day（首選）或 Alfacalcidol 1.0 ug/day（替代）[UTH-Manual-2022]
抗 RANKL 抗體 Denosumab（PRALIA）60 mg SC，每 6 個月 1 次 [UTH-Manual-2022]
監測頻率 每 3 個月追蹤骨代謝指標 [UTH-Manual-2022]
DEXA 部位 L2-L4 腰椎正面攝影 [UTH-Manual-2022]

13.4.2.1 UTH 骨質疏鬆診斷標準

分類 標準
骨量減少（Osteopenia） YAM < 80% [UTH-Manual-2022]
骨質疏鬆（Osteoporosis） YAM < 70% 或 T-score ≤ -2.5 SD [UTH-Manual-2022]

比較： 三總手冊目前建議 Alendronate 70 mg 每週或 Zoledronic acid 5 mg 每年 [AST-IS-2025]，UTH 使用較低劑量之 Alendronate（35 mg/週）但常規合併活性維生素 D3 及 Denosumab，屬多藥併用策略。UTH 特別使用 YAM（年輕成人平均值）作為骨密度評估指標。

骨質疏鬆管理流程

13.5 13.5 惡性腫瘤

13.5.1 風險

  • 移植後惡性腫瘤風險為一般人的 2-4 倍 [ISHLT-Skin-2024]
  • 與免疫抑制程度及持續時間相關 [ISHLT-Skin-2024]

13.5.2 常見惡性腫瘤

類型 特點 處理
皮膚癌（SCC > BCC） 最常見；SIR LTx-specific 76-198x（Krynitz 2013 Swedish heart/lung 198；Stenman 2023 Swedish LTx 76.5；Dillibabu 2025 SIR ~65）[ISHLT-Skin-2024][OE-Krynitz-2013-CancerSIR][OE-Stenman-2023-CancerSIR][OE-Dillibabu-2025-CancerSIR] 皮膚科定期追蹤、防曬
PTLD EBV 相關 [AST-Inf-2024] 降低 IS → Rituximab → 化療 [AST-IS-2025]
肺癌 原生肺（SLTx）或新發 [ISHLT-Skin-2024] 低劑量 CT 篩檢 [ISHLT-Skin-2024]
其他 腎、結腸、淋巴瘤 依標準癌症篩檢 [ISHLT-Skin-2024]

13.5.3 皮膚癌篩檢（ISHLT 2024）

ISHLT 建議所有實體器官移植受贈者應於移植後進行系統性皮膚癌篩檢 [ISHLT-Skin-2024]：

項目 建議
首次篩檢 移植後 1 年內 [ISHLT-Skin-2024]
後續追蹤 每 6-12 個月 [ISHLT-Skin-2024]
高風險（有皮膚癌病史） 每 3-6 個月 [ISHLT-Skin-2024]
防曬衛教 每次門診 [ISHLT-Skin-2024]
自我檢查 教導病人每月自我皮膚檢查 [ISHLT-Skin-2024]

13.5.4 PTLD（移植後淋巴增殖疾病）

項目 說明
發生率 肺移植 3-10%（Zaffiri 2020 ISHLT registry 10-yr 4.1%）[AST-Inf-2024][OE-Zaffiri-2020-PTLD]
監測 EBV PCR 每月（第一年）→ 每 3 個月 [AST-Inf-2024]
高風險（EBV D/R stratification） D+/R- 6.2% vs seropositive < 2%（Courtwright 2018 SRTR n=11,633）[OE-Courtwright-2018-PTLD][OE-Allen-2019-PTLD]

PTLD 治療階梯

13.5.4.1 PTLD 治療階梯

  1. 降低免疫抑制（首要步驟）[AST-IS-2025]
  2. Rituximab 375 mg/m² 每週 x 4 [AST-IS-2025]
  3. R-CHOP 化療（難治型）[AST-IS-2025]
  4. 局部治療（手術、放療）[AST-IS-2025]

13.5.5 皮膚癌之免疫抑制調整策略 [ISHLT-Skin-2024]

情境 處理
首次 SCC 降低 IS + 局部治療；同時考慮轉換至 mTOR inhibitor（TUMORAPA 顯示 single prior SCC benefit HR 0.03, p<0.001，優於拖到 multiple SCCs 才轉換）[ISHLT-Skin-2024][OE-Euvrard-2012-mTORconv][OE-Campbell-2012-mTORconv]
多發 SCC mTOR inhibitor（但 TUMORAPA 中 multiple SCC subgroup HR 0.67 NS，降低 benefit；早轉優於晚轉）[ISHLT-Skin-2024][OE-Euvrard-2012-mTORconv]
Actinic keratosis（日光角化症） SCC 前驅病灶；Field therapy：5-FU cream、imiquimod cream、PDT [ISHLT-Skin-2024]
Kaposi sarcoma 與 HHV-8 相關；首選降低 IS + 轉換至 mTOR inhibitor [ISHLT-Skin-2024]

⚠️ Imiquimod 在 SOT 可能觸發排斥，需謹慎使用 [ISHLT-Skin-2024]。

Sirolimus/Everolimus 有抗腫瘤效果，可替代部分 CNI [ISHLT-Skin-2024]。

癌症篩檢甘特圖

13.5.6 癌症篩檢建議（含具體時間間隔）

篩檢 頻率 開始時間
皮膚全身檢查 每 6-12 個月（高風險：每 3-6 個月） 移植後 1 年內 [ISHLT-Skin-2024]
低劑量肺 CT 每年 SLTx 原生肺即開始 [ISHLT-Skin-2024]
大腸鏡 50 歲起每 5 年（或依風險更頻繁） 移植前或移植後 [ISHLT-Skin-2024]
子宮頸抹片 每年 移植後即開始 [ISHLT-Skin-2024]
乳房攝影 40 歲起每 1-2 年 依年齡 [ISHLT-Skin-2024]
PSA 依泌尿科建議 50 歲起 [ISHLT-Skin-2024]
EBV PCR（PTLD） 每月（Y1）→ 每 3 月 移植後即開始 [AST-Inf-2024]

13.6 13.6 消化道併發症

13.6.1 胃食道逆流（GERD）

項目 說明
發生率 肺移植後 高達 70% [ISHLT-CLAD-2019]
重要性 GERD → aspiration → CLAD 危險因子 [ISHLT-CLAD-2019]
診斷 24h pH monitoring、高解析度食道壓力測定 [ISHLT-CLAD-2019]
治療 PPI + 生活型態 → Fundoplication（⚠️ 觀察性 cohort 多數顯示 BOS progression / FEV1 decline 減緩，但 Green 2023 multicenter n=542 standard analysis BOS HR 0.93 NS；無 RCT，無法排除 selection / immortal time bias）[ISHLT-CLAD-2019][OE-Biswas-2018-Fundo][OE-Green-2023-Fundo][OE-Fisichella-2013-Fundo]

13.6.2 其他 GI 問題

問題 原因 處理
MMF 腸胃不適 藥物副作用 轉換為 EC-MPS（Myfortic）或降量 [AST-IS-2025]
CMV 腸炎 CMV 再活化 Ganciclovir IV [CMV-4th-2025]
C. difficile 抗生素使用 Vancomycin PO / Fidaxomicin [AST-Inf-2024]
腸穿孔 罕見，MMF/steroid 相關 手術 [AST-IS-2025]

13.7 13.7 氣道併發症

13.7.1 ISHLT 完整分類系統

ISHLT 2018 共識建立氣道併發症之系統性分類：4 類型 × 位置 × 嚴重度 [ISHLT-Airway-2018]：

氣道併發症 ISHLT 分類系統

13.7.1.1 四大類型

類型 說明 時間 發生率
Stenosis（狹窄） 吻合口或非吻合口氣道狹窄 2-9 個月 10-15%（Huang 2023 meta n=52,116 overall airway complications 12.4%）[ISHLT-Airway-2018][OE-Huang-2023-Airway][OE-Kim-2023-Airway]
Dehiscence（裂開） 吻合口部分或完全裂開 1-6 週 < 2%（Muñoz-Fos 2023 1%）[ISHLT-Airway-2018][OE-MunozFos-2023-Airway]
Malacia（軟化） 氣道壁軟化塌陷 晚期 低 [ISHLT-Airway-2018]
Infection（感染） 吻合口或氣道感染 任何時間 — [ISHLT-Airway-2018]

13.7.1.2 位置分類

位置 說明
吻合口（Anastomotic） 直接於手術吻合處 [ISHLT-Airway-2018]
非吻合口（Non-anastomotic） 遠端支氣管 [ISHLT-Airway-2018]
Bronchus intermedius 特殊位置，見 VBIS [ISHLT-Airway-2018]

13.7.1.3 嚴重度分級

程度 Stenosis 定義
輕度 管腔狹窄 < 50% [ISHLT-Airway-2018]
中度 管腔狹窄 50-75% [ISHLT-Airway-2018]
重度 管腔狹窄 > 75% 或完全阻塞 [ISHLT-Airway-2018]

13.7.2 氣道狹窄治療選項

治療方式 說明 適應症
球囊擴張 支氣管鏡下氣球擴張 第一線治療 [ISHLT-Airway-2018]
支架置入 矽膠或金屬支架 反覆狹窄、malacia [ISHLT-Airway-2018]
Laser therapy（雷射） Nd:YAG 或 CO₂ 雷射切除 肉芽組織、狹窄環 [ISHLT-Airway-2018]
APC（Argon Plasma Coagulation） 氬氣電漿凝固 表淺病灶、止血 [ISHLT-Airway-2018]
Cryotherapy（冷凍治療） 冷凍探頭治療 肉芽組織、狹窄 [ISHLT-Airway-2018]
Brachytherapy（近距離放射治療） 氣管內放射 難治型反覆狹窄 [ISHLT-Airway-2018]
Mitomycin C 局部塗抹 輔助預防狹窄復發 [ISHLT-Airway-2018]
手術重建 外科手術 最後手段（罕見）[ISHLT-Airway-2018]

13.7.3 VBIS（Vanishing Bronchus Intermedius Syndrome）

項目 說明
定義 右側 bronchus intermedius 進行性狹窄至消失 [ISHLT-Airway-2018]
機轉 缺血性損傷（bronchial artery 不再吻合）[ISHLT-Airway-2018]
臨床 右中下葉反覆感染、肺不張 [ISHLT-Airway-2018]
治療 反覆擴張 + 支架；嚴重者考慮右中下葉切除 [ISHLT-Airway-2018]
預防 手術中注意 bronchial artery 血供保護 [ISHLT-Airway-2018]

13.8 13.8 短端粒症候群（Short Telomere Syndrome, STS）

此為 ISHLT 2026 新發布之共識文件 [ISHLT-STS-2026]。

13.8.1 臨床意義

項目 說明
盛行率 Familial PF 25-30%（Alder 2022 LTx IPF cohort 24%）；sporadic IPF < 10%（Petrovski 2017）[ISHLT-STS-2026][OE-Alder-2022-STSgene][OE-Petrovski-2017-STSgene]
基因 TERT, TERC, RTEL1, PARN, DKC1 等 [ISHLT-STS-2026]
移植相關風險 骨髓衰竭（血球低下）、免疫抑制劑耐受性差、肝纖維化 [ISHLT-STS-2026]

13.8.2 對肺移植的影響

影響 處理建議
血球低下 可能需降低 MMF/AZA 劑量或改用其他方案 [ISHLT-STS-2026]
感染風險增加 加強預防性抗生素/抗黴菌藥 [ISHLT-STS-2026]
IS 耐受性差 需個別化免疫抑制方案 [ISHLT-STS-2026]
肝纖維化 移植前評估肝功能，術後持續監測 [ISHLT-STS-2026]

13.8.3 篩檢建議

  • IPF 患者移植評估時應考慮端粒長度檢測 [ISHLT-STS-2026]
  • 篩檢方法： qPCR 或 Flow-FISH 測量端粒長度 [ISHLT-STS-2026]
  • 有家族性肺纖維化、早發白髮/灰髮、不明原因血球低下者應高度懷疑 [ISHLT-STS-2026]
  • 確診 STS 後需調整免疫抑制策略及術後監測 [ISHLT-STS-2026]

13.8.4 STS 免疫抑制調整原則 [ISHLT-STS-2026]

⚠️ 證據等級：下表具體 numeric targets（Tac 6-8、MMF 減半）為 expert consensus + 回顧性 cohort 經驗（Borie 2015 n=9 STS-LTx 中 6 例 MDS/骨髓衰竭 median 214 d），無 RCT 或 prospective 驗證；ISHLT 2025 STS consensus 亦未指定 numeric targets [OE-Borie-2015-STSimmuno][OE-Trindade-2019-STSimmuno][OE-Carlier-2025-STSimmuno]。

項目 STS 患者調整 一般患者
Tacrolimus 谷值 較一般患者低（6-8 ng/mL，expert consensus；無 cohort-validated number）[ISHLT-STS-2026][OE-Borie-2015-STSimmuno] 標準目標
MMF 劑量 減半（骨髓抑制風險；Borie 2015 TERT/TR cohort 6/9 MDS/marrow failure [OE-Borie-2015-STSimmuno] 間接支持骨髓 sparing；Phase 2 audit 2026-04-23 修正：Trindade 2019 為 alemtuzumab 3-case series 不涉 MMF 劑量，原引已移除）[ISHLT-STS-2026] 標準劑量
Tacrolimus 目標 6-8 ng/mL（expert consensus）[ISHLT-STS-2026] 9-12 ng/mL
ATG 誘導治療 避免（骨髓毒性；Borie 2015 cohort 6/9 MDS/marrow failure）[ISHLT-STS-2026][OE-Borie-2015-STSimmuno] 可使用
Belatacept 替代考慮 少量 case series 提示 CNI-sparing 可行（Hannan 2025 IPAH STS 1 例）；注意 PTLD 風險需監測 [OE-Hannan-2025-BelaIPAH] —
CBC 監測 至少每週，穩定後每 2 週 [ISHLT-STS-2026] 標準頻率
CMV 預防 更積極（感染風險增加）[ISHLT-STS-2026] 標準方案

📋 三總是否常規檢測端粒長度需確認

13.9 13.9 神經精神併發症

併發症 原因 處理
PRES CNI 毒性 停 CNI、BP 控制、補 Mg²⁺ [AST-IS-2025]
手抖 Tacrolimus 降量或轉換 CsA [AST-IS-2025]
焦慮/憂鬱 多因素 精神科會診、SSRI [ISHLT-CS-2021]
認知功能下降 ICU 後、CNI 神經心理評估 [ISHLT-ECLS-Post]

13.10 13.10 血液學併發症

併發症 原因 處理
貧血 MMF, Ganciclovir, 腎功能不全 評估原因、EPO [AST-IS-2025]
白血球低下 MMF, Valganciclovir, ATG 後 降量或停 MMF、G-CSF [AST-IS-2025]
血小板低下 藥物、HIT、TMA 查原因、停可疑藥物 [AST-IS-2025]
TMA CNI CNI 轉換、血漿置換、Eculizumab [AST-IS-2025]

13.10.1 UTH 血液學併發症管理方案（東京大學醫院經驗）

UTH 對移植後血液學異常提供詳細的處理流程 [UTH-Manual-2022]：

13.10.1.1 白血球減少（WBC < 3000/uL）或嗜中性球減少（Neut < 1500/uL）

步驟 UTH 處理
1 確認可疑藥物（高風險：AZA、MMF、GCV、VGC、TMP/SMX）並考慮減量或停用 [UTH-Manual-2022]
2 測量 CMV 抗原（C7-HRP）及 HHV-6，排除病毒性原因 [UTH-Manual-2022]
3 使用 G-CSF（Filgrastim）150 ug SC [UTH-Manual-2022]

13.10.1.2 淋巴球減少（Lymph < 1000/uL）

  • 主要為藥物誘發：檢視近期是否使用 ATG（Thymoglobulin）、Basiliximab、Rituximab [UTH-Manual-2022]

13.10.1.3 紅血球減少（Hb < 11 g/dL）

步驟 UTH 處理
檢查 CBC、網狀紅血球、血清鐵、鐵蛋白、TIBC、Haptoglobin、EPO、Vit B12、葉酸、糞便潛血 [UTH-Manual-2022]
溶血跡象 間接膽紅素升高、破碎紅血球 → 懷疑藥物性或自身免疫性溶血 [UTH-Manual-2022]
輸血閾值 Hb < 7 g/dL 時考慮輸注 packed RBC [UTH-Manual-2022]

13.10.1.4 血小板減少（PLT < 100,000/uL）

步驟 UTH 處理
確認藥物 Heparin、GCV、VGC、ATG、Rituximab、TMP/SMX、Linezolid [UTH-Manual-2022]
排除非藥物原因 HIT、TMA、DIC、CMV 感染 [UTH-Manual-2022]
檢查 PT、APTT、TAT、Fib、FDP、D-dimer、Haptoglobin、PA-IgG、HIT 抗體、ADAMTS-13 [UTH-Manual-2022]
輸血閾值 PLT < 20,000 時考慮輸注血小板 [UTH-Manual-2022]

13.10.1.5 UTH TMA vs TTP vs DIC 鑑別表

特徵 TMA TTP DIC
貧血 溶血性 溶血性 輕微
血小板 低下 低下 低下
腎功能 低下 低下 不變
發熱/精神症狀 無 有 有
末梢血塗片 破碎紅血球 破碎紅血球 血小板減少
凝血/纖溶 輕度增強 輕度增強 異常增強
ADAMTS13 活性 輕度降低（≥ 20%） 高度降低（< 10%） —

來源：[UTH-Manual-2022]。此鑑別表對臨床快速區分 TMA、TTP 與 DIC 極為實用。移植後 TMA 之 ADAMTS13 活性通常不會顯著下降（與 TTP 不同），且預後較差。

TMA vs TTP vs DIC 鑑別

13.11 13.11 貧血與白血球低下之系統化處理 [BWH]

13.11.1 貧血處理流程

貧血幾乎總是多因性（IS 藥物最常見）[BWH]： 1. 檢查 CMV、EBV、Parvovirus B19 [BWH] 2. 評估鐵狀態（鐵蛋白、TIBC）、Vit B12、葉酸 [BWH] 3. 考慮降低 antimetabolite 劑量 [BWH] 4. 嚴重者考慮 EPO [AST-IS-2025]

13.11.2 白血球低下處理流程 [BWH]

  1. 檢查 CMV/EBV/Parvovirus/HHV-6 [BWH]
  2. 考慮降低 antimetabolite（MMF/AZA）劑量 [BWH]
  3. 考慮降低/停用抗病毒藥物（GCV/VGCV）[BWH]
  4. 考慮 TMP-SMX 換為其他 PCP 預防 [BWH]
  5. G-CSF（Filgrastim）[UTH-Manual-2022]

13.12 13.12 長期併發症監測總表

併發症 監測項目 頻率
腎功能 eGFR, Cr, BUN, UACR 每次門診 [KDIGO-CKD-2024]
糖尿病 FBS, HbA1c 每 3 個月 [AST-IS-2025]
高血脂 Lipid panel 每 6-12 個月 [AST-IS-2025]
骨鬆 DEXA 每年 [AST-IS-2025]
皮膚癌 皮膚科檢查 每 6-12 個月 [ISHLT-Skin-2024]
PTLD EBV PCR 每月（Y1）→ 每 3 月 [AST-Inf-2024]
GERD 症狀評估 ± pH study 每次門診 [ISHLT-CLAD-2019]
氣道 Bronchoscopy 依排程（見 Ch14）[ISHLT-Airway-2018]
STS 相關 CBC（血球低下）、肝功能 IPF 患者每次門診 [ISHLT-STS-2026]
PAH / RV 追蹤（pre-op PAH 受贈者） 見 §13.13 見 §13.13

13.13 13.13 PAH 受贈者長期管理（新節）

適用對象： 術前診斷為 PAH（IPAH、SSc-PAH、PoPH、PAH-CHD、CTEPH 不可開刀者）之肺移植受贈者。交叉引用 Ch1 §PAH、Ch2 §2.4、Ch9 §9.4.1、附錄 E.6。

13.13.1 13.13.1 RV 逆向重塑的期望軌跡

接續 Ch9 §9.4.1 之期望值，12 個月內 RV 功能應 100% 歸正 [OE-Gorter-2017][OE-Sarashina-2017]：

時點 期望 不達標應啟動鑑別
POD 1-7 mPAP 顯著下降（IPAH 76→31，CTEPH 40→19） 未降 → 吻合口狹窄、PGD 3 未解、血栓
1 月 TTE 追蹤 RVEF 改善、RV volume 縮小 未改善 → RHC 評估
3 個月 mPAP ~22 ± 6、RVEF 接近正常、RV volume ~51 mL/m² 若 mPAP 仍 ≥ 25 → 視為殘留 PH，積極鑑別
6-12 個月 RV mass 接近正常、TR 消退 —
12 個月 RV 功能完全歸正（100% 患者） 未歸正 → 懷疑 CLAD、vascular remodeling、AMR

13.13.2 13.13.2 PAH 藥物停用時程

核心原則 [OE-Rajagopal-2023][OE-Cuiper-1996][ESC-PH-2022]： 藥物停用依血行動力學與 RHC 結果個別化，無固定時程；prostacyclin 絕不可 abrupt discontinuation（epoprostenol t½ 僅 3-5 min，TxA2 反彈可致死）。

階層化停用策略：

藥物類 術中–ICU 數週–3 個月 3–6 個月 6–12 個月後
IV/SC Prostacyclin（epoprostenol / treprostinil） 術中續用；ICU 依 hemo 漸減（iNO/iEPO 橋接過渡） 多數 ICU / 數週內停用，RHC 確認 PVR 正常 — —
吸入 Prostacyclin / iEPO 接棒 IV 停藥過渡 2–4 週內停 — —
ERA（macitentan / ambrisentan） 術後仍續用（CNI 藥物交互作用：bosentan 禁用 cyclosporine） 依 RHC 漸減 多數停用；LFT q2-4w 追蹤 —
PDE5i / sGC（sildenafil / tadalafil / riociguat） 最耐受；術日晨可續用；IV sildenafil 10 mg TID 可用於 NPO 最慢停 依 RHC 停藥 殘留 PH 第一線 re-challenge

Weaning 實務要點：

要點 內容
不 abrupt 停 prostacyclin 備用幫浦 + 藥物隨手可及；持續 hemodynamic 監測；拔除前可過渡至吸入 iEPO/iNO
中央導管禁 bolus flush Bolus 造成 transient 全身 hypotension 或 pulmonary vasoconstriction
CNI 交互作用 Bosentan 禁合用 cyclosporine；macitentan/ambrisentan 可共用但需查 Tac trough；PDE5i 與 Tac 交互作用小
LFT 監測 停 ERA 前後 2-4 週追蹤
RHC 確認 停全部 PAH 藥物前應以 RHC 確認 mPAP < 25、PVR 正常
團隊決策 必須是移植團隊 + PH 中心共同決定，勿由單邊 taper

13.13.3 13.13.3 殘留 / 復發 PH 再挑戰演算法

追蹤發現 mPAP ≥ 25 mmHg 或 RV 重塑停滯
         │
         ▼
  RHC 確認 + 鑑別診斷（見 [Ch9 §9.4.1](ch09_pgd.md)）
         │
  ┌──────┴──────┐
  ▼             ▼
 機械性 / 結構   血管性 / 未明
 (吻合口 / 血栓) (CLAD / vascular remodeling)
  │             │
 介入 / 再手術   藥物 re-challenge 階梯：
                ├── 1st: PDE5i (sildenafil / tadalafil) — 最安全
                ├── 2nd: ERA (macitentan / ambrisentan) — 注意 LFT 與 CNI
                └── 3rd: 吸入 / IV prostacyclin — 反映顯著晚期 PH

預後警示： 殘留 PH 是 CLAD / BOS 的強烈預測因子（Saggar 2008: BOS 病理確診 72% 合併 PH vs 無 BOS 0%）[OE-Saggar-2008]。發現殘留 PH 時不僅處理 PH 本身，更要積極排查 CLAD。

13.13.4 13.13.4 SSc-PAH 受贈者特殊追蹤

承接 Ch10 §10.5.1：

  • Scleroderma renal crisis (SRC) 終身風險，normotensive SRC 可術後 6 年內發生 [OE-Maritati-2022]
  • BP、Cr、尿蛋白、血小板每次門診監測
  • ACEi 為 SRC 預防 mainstay，無特殊停藥原因不應停
  • SSc-LTx 多中心系列（Pradere 2018, n=90）：short-term 存活與 IPF-LTx 相當，但 GERD / aspiration 會推高 CLAD 風險 [OE-Pradere-2018]
  • GERD 強化追蹤（24h pH study、fundoplication 早考慮）

13.13.5 13.13.5 📋 三總 PAH 受贈者長期管理待建立

  • PAH 受贈者 RHC 重測時程（3 月、1 年、異常時） — 見 Ch14
  • PAH 藥物停藥 MDT 決策流程
  • 殘留 PH 識別與 CLAD 共同篩查 protocol
  • SSc 受贈者風濕科共照、SRC 衛教
  • 本院 PAH LTx 術後 1/3/5 年 RV 功能歸正率統計

13.14 13.14 三總長期追蹤 SOP

13.14.1 本院立場

三總長期追蹤由 肺移植門診（胸外主治主責）+ 次專科共照門診（腎臟、感染、內分泌、皮膚、心理）組成；前 3 個月高頻、之後依風險分層。所有長期藥物調整由胸外 + 移植藥師確認。⚠️ 每一次門診必查 spirometry + home-spirometry review。

13.14.2 門診頻率

時期 頻率 備註
0–1 月（出院後） 每週 胸外 + 藥師共照
2–3 月 每 2 週
4–6 月 每月 納入腎臟 / 感染科共照
7–12 月 每 1–2 月
1–2 年 每 2–3 月
> 2 年 每 3–4 月 症狀 / FEV1 變化即召回

13.14.3 每次門診必查 panel

類別 項目
肺 Spirometry（FEV1、FVC）+ home-spirometry review、SpO₂
血液 CBC + diff、BUN/Cr/eGFR、electrolytes（含 Mg）、LFT、glucose / HbA1c、lipid
免疫抑制 Tacrolimus trough（> 1 年 TDM 頻率 §10.16）、MMF 必要時
感染 CMV PCR（§11.21 時程）、EBV PCR（PTLD 監測）、sputum culture PRN
DSA / HLA 每 3 月 × 1 年，之後每 6–12 月（高風險者增頻 ⚠️）
影像 CXR 每次；HRCT 每年（或 CLAD 疑診時）

13.14.4 長期併發症篩查區間

併發症 工具 頻率
CKD（KDIGO 2024） eGFR + urine ACR 每 3 月 × 1 年；之後每 6 月
PTDM Fasting glucose + HbA1c 每 3 月 × 1 年；之後每 6 月；OGTT 若 HbA1c 5.7–6.4
高血壓 / 血脂 BP、lipid panel 每次門診 / 每 6 月 lipid
骨質疏鬆（ISHLT） DEXA 術後 3 月 baseline → 每年
皮膚癌（ISHLT 2024） 全身皮膚檢查 每年（fair-skin / 陽光暴露增頻）⚠️
一般癌症篩檢 大腸鏡、乳攝、子宮頸、PSA、低劑量 CT 按國民健保期程 + 移植加強
PTLD EBV PCR + LN / GI 症狀警覺 每 3 月 × 1 年
心血管 心臟超音波、ECG 每年；症狀時即時
心理 PHQ-9、GAD-7 每 6 月 ⚠️

📋 本院長期追蹤 dropout rate、CKD / PTDM / 骨鬆發生率待統計。

13.15 參考文獻

  1. ISHLT 2018 Consensus: Airway Complications after Lung Transplantation [ISHLT-Airway-2018].
  2. ISHLT 2019 Consensus: Chronic Lung Allograft Dysfunction [ISHLT-CLAD-2019].
  3. ISHLT 2024: Initial Skin Cancer Screening for SOT Recipients [ISHLT-Skin-2024].
  4. ISHLT 2026 Consensus: Short Telomere Syndrome and Lung Transplantation [ISHLT-STS-2026].
  5. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline: Evaluation and Management of CKD [KDIGO-CKD-2024].
  6. AST Ch6 Lung Immunosuppression (2025) [AST-IS-2025].
  7. AST Post-Transplant Infectious Diseases (2024) [AST-Inf-2024].
  8. 4th International Consensus on CMV in SOT (2025) [CMV-4th-2025].
  9. BWH Guide to Lung Transplant Recipient Care [BWH].
  10. UPMC Post Lung Transplant Care Protocol [UPMC].
  11. TSANZ Clinical Guidelines v1.5 [TSANZ].
  12. ISHLT 2021 Candidate Selection Consensus [ISHLT-CS-2021].
  13. ISHLT 2025 ECLS Postoperative Consensus [ISHLT-ECLS-Post].
  14. ESOT Consensus on Prehabilitation (2023) [ESOT-Prehab-2023].
  15. 東京大學醫學部附屬醫院呼吸器外科，肺臟移植隨身手冊 2022 年版 [UTH-Manual-2022].