4 Ch4. 器官摘取 SOP
參考： ISHLT 2020 Donor Procurement, AATS 2024 Donor Lung Procurement, Vienna Protocol, Leuven DBD Protocol, JOT/UTokyo Lung Procurement Manual 繁體字版 (2021), 三總現有 SOP (2022) 版本： v1.2 | 負責人： 📋待指定
4.1 4.1 出發前準備
4.1.1 藥品
| 藥品 | 數量 | 備註 |
|---|---|---|
| PGE1 (Alprostadil) 20 mcg | 50 amps | |
| Solu-Medrol 500 mg | 2 amps | |
| Vitacal 2% (CaCl₂) | 數瓶 | Perfadex 添加劑 |
4.1.2 Perfadex 準備
- 8 bags (1000 mL each) [Vienna]
- 每袋加 3 mL Vitacal 2% CaCl₂
- 前 4 袋：各加 PGE1 20 mcg → antegrade PA perfusion 用
- 後 4 袋：不加 PGE1 → backtable retrograde perfusion 用
4.1.3 設備清單
| 項目 | 規格 | 數量 | 備註 |
|---|---|---|---|
| Endo-GIA | 60-4.8 mm [Vienna] 或 60-3.5 mm [ISHLT-DP-2020] | 3 cartridges | 見 4.5 差異說明 |
| PA catheter | 18 Fr | 1 | |
| Foley catheter | 14 Fr | 2 | retrograde 用 |
| Prolene | 4-0 | 數包 | |
| Silk | 2-0 | 數包 | |
| 冷藏箱 | 標示 Left / Right | 2 |
📋 完整設備表見 附錄 B
4.1.4 團隊組成
| 角色 | 人數 | 備註 |
|---|---|---|
| 主治醫師 | 1 | |
| Fellow / 住院醫師 | 1 | |
| 移植協調師 | 1-2 |
4.2 4.2 八步通訊時間協議 [ISHLT-DP-2020]
ISHLT 建議建立結構化的通訊時間協議，確保摘取團隊與移植團隊的時間同步：
| 步驟 | 通訊內容 | 時機 |
|---|---|---|
| 1 | 初步接受通知 | 收到 TORSC 通知後 15 分鐘內 |
| 2 | 摘取團隊出發 | 離院時 |
| 3 | 抵達捐贈者醫院 | 到院時 |
| 4 | 支氣管鏡完成 + 初步評估 | 評估完成時 |
| 5 | 最終接受/拒絕決定 | 確認後立即通知 |
| 6 | 預計 cross-clamp 時間 | 確認手術時程 |
| 7 | Cross-clamp 完成 | 缺血時間開始（精確記錄！） |
| 8 | 離開捐贈者醫院 / 預計抵達時間 | 啟動受贈者準備 |
目的： 讓移植團隊精確安排受贈者手術時程，減少等待與缺血時間 [ISHLT-DP-2020]。
4.3 4.3 捐贈者醫院評估
4.3.1 到院後立即確認
- 血型確認書
- 病毒學報告
- 腦死判定證明
- 家屬同意書
4.3.2 支氣管鏡檢查 [ISHLT-DP-2020][AATS-DLP-2024]
- 評估：解剖變異、腫瘤、狹窄、分泌物、發炎、水腫
- 中央氣道黏液通常不影響決定 [Vienna]
- 執行 BAL（每側 20 cc saline — Leuven protocol）
- BAL 送微生物培養 + Gram stain [ISHLT-DP-2020]
- 記錄分泌物量與性質（清澈/混濁/膿性）
4.3.3 溝通事項 [ISHLT-DP-2020]
| 對象 | 內容 |
|---|---|
| 麻醉科 | Aortic cross-clamp 後不要斷開呼吸器（perfusion 中需持續通氣） |
| 心臟外科 | 避免心包膜縫線損傷肺組織 |
| 所有團隊 | 確認 cross-clamp 預計時間，同步通知移植中心（步驟 6） |
4.3.4 肺部評估
- 觸診：腫瘤、實質化、沾黏、纖維化、挫傷 [AATS-DLP-2024]
- 解離 azygos vein（perfusion 前完成，提高灌流效率）[Vienna]
- 肺靜脈血氣分析（P/F < 300 或考慮 SLTx 時）[ISHLT-DP-2020]
4.4 4.4 肺復張（Recruitment）
4.4.1 步驟 [Vienna][AATS-DLP-2024]
- 手動通氣打開所有肺塌陷（特別注意依賴側）
- 斷開 ETT → 觀察肺是否立即塌陷（評估 gross compliance）
- Recruitment settings：PEEP 10, IP 15 cmH₂O
- 復張完成後：PEEP 5, IP 15-20 cmH₂O (TV 10 mL/kg), FiO₂ 100% → 抽 ABG
- ABG 確認後：降 FiO₂ 至 50%
4.4.2 安全上限
- Peak airway pressure ≤ 25 cmH₂O [AATS-DLP-2024]
- FiO₂ ≤ 50%（避免氧毒性肺損傷）[ISHLT-DP-2020]
4.4.3 Oto-Score（Leuven 評分）
| 分數 | 不透明度 (Opacity) | 分泌物 (Secretions) |
|---|---|---|
| 0 | 清晰 | 無 |
| 1 | 輕微 | 少量 |
| 2 | 中度 | 中量 |
| 3 | 嚴重 | 大量 |
4.5 4.5 灌流程序（Perfusion）
4.5.1 給藥順序（嚴格按序）[Vienna][ISHLT-DP-2020]
| 順序 | 藥物 | 劑量 | 備註 |
|---|---|---|---|
| 1 | Heparin | 300 IU/kg IV（標準做法）。部分中心延伸 CPB 經驗使用 400 IU/kg，但無 donor-recovery 實證支持高劑量（見 Appendix I Q29） | [ISHLT-DP-2020] |
| 2 | Solu-Medrol | 1000 mg IV | 等待 3-5 分鐘 |
| 3 | PGE1 | 見下方劑量差異 | 可經 PA tubing 給予，flush with NS |
| — | 等待 | ~10 分鐘 | 等 PGE1 作用 |
4.5.1.1 PGE1 劑量：兩種做法
| 做法 | 劑量 | 來源 | 備註 |
|---|---|---|---|
| 三總現行做法 | 500 mcg in NS 50 mL IV | [Vienna] | 較高劑量，Vienna 常規使用 |
| JOT/UTokyo | 500 mcg | [JOT-Proc-2021] | 與 Vienna 一致 |
| ISHLT 建議 | 250 mcg | [ISHLT-DP-2020] | 較低劑量即可達到肺血管擴張效果 |
⚠️ 待團隊討論：Vienna 和 JOT 均使用 500 mcg，ISHLT/AATS 建議 250 mcg [AATS-DLP-2024]。
4.5.1.2 台大醫院做法 [NTU-Donor-2018]（徐紹勛醫師）
Source: 台大醫院 Donor Lung Retrieval Protocol (2018.06.12)
- PGE1： 500 µg（20 µg × 25 amp）in NS 50 mL — 與 Vienna/JOT 一致
- Solumedrol： 1000 mg — 與 Vienna/TSGH 一致
- Perfadex： 8 袋準備，6 袋使用（4 袋 antegrade + 2 袋 retrograde）
- 每袋加 THAM buffer 0.33 cc（調 pH 至 ~7.4，以 UA 試紙確認）
- 每袋加 Vitacal (CaCl₂) 3 mL
- Antegrade 4 袋各加 PGE1 6 vials (120 µg)；Retrograde 2 袋不加 PGE1
- PA cannulation： 18 Fr 直角 catheter，位置靠近 pulmonic valve（避免 bifurcation 導致偏流）
- NS 緩衝袋： 高度差 25-30 cm（重力灌流）
- Donor lung recruitment： PEEP 10 + IP 15 × 2 min → PEEP 5 + IP 15-20 + FiO₂ 100% × 10 min → ABG → FiO₂ 回 50%
- Peak airway pressure < 25 cmH₂O
- Retrograde： 14 Fr Foley + balloon 充氣（防止空氣進入肺靜脈）
⚠️ NTU 與 TSGH 主要差異： 1. NTU 每袋 antegrade Perfadex 加 PGE1 120 µg（TSGH 加 20 µg） 2. NTU PA cannulation 位置靠近 pulmonic valve（TSGH 在 MPA bifurcation） 3. NTU 明確要求 retrograde Foley balloon 充氣防止空氣進入 4. NTU 使用 THAM buffer 調整 Perfadex pH
4.5.2 灌流步驟 [Vienna][ISHLT-DP-2020][AATS-DLP-2024]
- PA cannulation：18 Fr catheter at MPA bifurcation
- NS flush 排氣
- Connect Perfadex：height differential 25-30 cm（重力灌流）
- Ligate SVC
- Divide IVC
- Aortic cross-clamp → 缺血時間開始（記錄精確時間！通知移植中心！）
- Open LA appendage（1 cm incision）→ 排血
- Perfuse at least 70 mL/kg（約 4 bags）via PA [Vienna]
- 持續通氣：PEEP 5, IP 15-20, FiO₂ 50% [ISHLT-DP-2020]
灌流壓力： 維持 PA 壓力 < 20 mmHg（重力灌流自然達標）[AATS-DLP-2024]。
灌流參數���化標準（AATS 2024 更新）[AATS-DLP-2024]：
| 項目 | AATS 2024 建議 | 備註 |
|---|---|---|
| 灌流流速 | 100-150 mL/min/kg（以流速計算，非固定體積） | 較傳統 ≥ 70 mL/kg 更精確 |
| LA effluent 顏色判讀 | 初期暗紅色 → 逐漸變為淡粉紅至透明 | 持續暗紅色超過 2 袋 → 考慮品質問題 |
| 灌流後 PV 血氣 | 灌流完成後再次測量 PV blood gas 確認品質 | 與灌流前比較 |
4.6 4.6 摘取
4.6.1 最小通氣維持
- PEEP 5 cmH₂O, TV 6-8 mL/kg, FiO₂ 50% [ISHLT-DP-2020]
- 注意： Driving pressure < 15 cmH₂O 之 VILI 預測為受贈者 post-reperfusion / ICU 證據（Xuan 2024、Urner 2023）；donor 階段證據為 Mascia/Mal/Ware「TV 6-8 mL/kg IBW + PEEP 8-10」（見 Appendix I Q32）。Donor 階段請採 protective TV/PEEP 為主，driving pressure 目標屬受贈者 Ch07/Ch08 範疇 [ISHLT-DP-2020]
4.6.2 步驟 [Vienna][AATS-DLP-2024]
- Open LA cuff — 確保足夠組織（勿切太靠近 PV）
- Divide inferior pulmonary ligament（用 cautery，非剪刀）
- Expose esophagus, transect descending aorta and azygos vein
- Full inflation — 見下方充氣壓力差異
- Staple trachea — 見下方 stapler 規格差異
- Photo documentation（見下方標準）[ISHLT-DP-2020][AATS-DLP-2024]
4.6.2.1 充氣壓力：兩種做法
| 做法 | 方法 | 來源 |
|---|---|---|
| 三總現行做法 | 半充氣（half-inflation）狀態下 FiO₂ 0.5 fire stapler | [Vienna] |
| JOT/UTokyo | 充氣至 15-20 cmH₂O（最高 30 cmH₂O） | [JOT-Proc-2021] |
| ISHLT 建議 | 肺充氣至靜態壓力 12-15 cmH₂O | [ISHLT-DP-2020] |
| AATS 2024 建議 | 靜態壓力 15-20 cmH₂O（FiO₂ 0.5） | [AATS-DLP-2024] |
⚠️ 待團隊討論：Vienna 用半充氣（未量化），JOT 用 15-20 cmH₂O，ISHLT 用 12-15 cmH₂O。建議採用量化壓力標準 [AATS-DLP-2024]。
4.6.2.2 Stapler 規格：兩種做法
| 做法 | 規格 | 來源 | 備註 |
|---|---|---|---|
| 三總現行做法 | Endo-GIA 60-4.8 mm | [Vienna] | 較大釘距 |
| ISHLT 建議 | 3.5 mm stapler loads | [ISHLT-DP-2020] | 較密釘距，密封性較佳 |
⚠️ 待團隊討論：4.8 mm 與 3.5 mm 在氣密性上的差異。
關鍵： 無論使用何種規格，均須在充氣狀態下 fire stapler（肺內含氧的細胞代謝仍在進行）[ISHLT-DP-2020][AATS-DLP-2024]。準備 3 cartridges。
AATS 2024 充氣注意事項 [AATS-DLP-2024]： - Stapler 前充氣： 半充氣至兩肺均勻膨脹 - Stapler 閉合後： 確認無漏氣 - 充氣不均時： 重新 recruitment → 再充氣 → staple
4.6.2.3 Photo Documentation 標準（6 項）[ISHLT-DP-2020][AATS-DLP-2024]
| # | 照片內容 | 時機 |
|---|---|---|
| 1 | 胸腔全景（兩肺 in-situ） | 開胸後 |
| 2 | 各肺近照（anterior surface） | 灌流前 |
| 3 | Backtable 前後面 | 分割後 |
| 4 | 支氣管鏡影像（截圖或錄影） | 評估時 |
| 5 | 灌流後 LA effluent 外觀 | 灌流完成 |
| 6 | Retrograde 沖洗液外觀 | Backtable |
4.7 4.7 Backtable
4.7.1 Retrograde Perfusion：兩種做法
4.7.1.1 三總現行做法 [Vienna]
- 14 Fr Foley 插入 upper PV 和 lower PV orifices
- 500 mL Perfadex per PV（共 2000 mL，不加 PGE1）
- 觀察 retrograde flush 出口的血色/清澈度
4.7.1.2 ISHLT / AATS 建議 [ISHLT-DP-2020][AATS-DLP-2024]
- 同上 Foley 插入方式
- 每條肺靜脈灌流 ≥ 500 mL [AATS-DLP-2024]
- 以 PA 流出液清澈為終點，非固定體積 [ISHLT-DP-2020]
- 若沖洗量 > 1000 mL/vein 仍不清澈 → 該肺品質堪憂，考慮 EVLP/OCS 或 decline [AATS-DLP-2024]
- Retrograde 灌流液不加 PGE1（與 Vienna 一致）[AATS-DLP-2024]
⚠️ 待團隊討論：是否改為以清澈度為終點的彈性做法。 AATS 2024 立場： 支持以清澈度為終點 [AATS-DLP-2024]。
4.7.2 分割
順序（Leuven protocol）[Vienna]： 1. PA first 2. Atrial cuffs second 3. Left main bronchus third
4.7.3 決策
Backtable 評估
├── ✅ 品質良好 → 包裝運送
├── 🔬 品質存疑 → OCS 體外灌流評估
└── ❌ 品質不佳 → Decline（通知協調師）4.8 4.8 包裝與運送
4.8.1 三層包裝法 [ISHLT-DP-2020]
| 層 | 內容 | 注意事項 |
|---|---|---|
| 第一層（inner） | 肺臟 + ice-cold Perfadex | 冰不得直接接觸肺組織 [ISHLT-DP-2020] |
| 第二層（middle） | 冰 + saline | 冰置於此層，隔離肺組織 |
| 第三層（outer） | 空（防水密封） |
三總現行做法： 未特別區隔冰與肺組織。 ISHLT 建議： 明確警告避免冰直接接觸肺組織，以防凍傷 [ISHLT-DP-2020]。 建議行動（待團隊討論）： 調整包裝 SOP，確保第一層 Perfadex 將肺臟完全包覆，冰僅置於第二層。
4.8.2 運送
- Left / Right 分別標示的冷藏箱
- 溫度維持 ≤ 4°C [ISHLT-DP-2020]
- 冷藏箱需繫安全帶（不放後車廂）— 日本 JOTN 規範 [Japan-JOTN]
- 記錄運送起始時間
- 離開捐贈者醫院時通知移植中心（八步通訊協議步驟 8） [ISHLT-DP-2020]
4.8.3 保存溫度新證據
| 溫度 | 證據 | 來源 |
|---|---|---|
| 4°C | 標準（降低代謝 95%） | [ISHLT-DP-2020] |
| 10°C | 新研究顯示 P/F ratio 更好（451 vs 243 mmHg after 18h） | [AATS-DLP-2024] |
⚠️ 10°C 保存需專用設備（Lung Guard, Paragonix LUNGguard）。三總是否採用待確認。
4.9 4.9 時間管理
| 里程碑 | 建議時間 | 通訊步驟 |
|---|---|---|
| 收到通知 → 出發 | < 1 小時 | 步驟 1-2 |
| 到達捐贈者醫院 | 視距離 | 步驟 3 |
| 評估 + 決定 | 30-60 分鐘 | 步驟 4-5 |
| Aortic cross-clamp（缺血時間開始） | 記錄精確時間 | 步驟 7 |
| 目標總缺血時間 | < 6 小時（標準）；< 8 小時（可接受） | [ISHLT-DP-2020] |
| 超過 24 小時 | Vienna 有成功案例（23h44m - 27h），但非常規 [Vienna] |
4.10 4.10 DCD 摘取特殊注意事項 [ISHLT-DP-2020][BTS-DCD-2023]
DCD 摘取與 DBD 的主要差異：
| 項目 | DBD | DCD |
|---|---|---|
| 時間壓力 | 較充裕 | 極緊迫（warm ischemia 持續中） |
| Heparin | 標準 300 IU/kg（詳見 4.5 節與 Appendix I Q29 驗證） | 部分中心建議 WLST 前預先給予（倫理爭議） |
| 灌流策略 | 標準 antegrade | 可考慮 rapid flush + topical cooling |
| PGE1 | 標準給予 | 可考慮 WLST 前給予（倫理爭議） |
| 品質評估 | 現場 + backtable | 強烈建議 OCS/EVLP 體外評估 |
⚠️ DCD 在台灣的法規框架（特別是 WLST 前用藥的倫理問題）待確認。
4.11 4.11 摘取品質指標 [ISHLT-DP-2020][AATS-DLP-2024]
每次摘取應記錄以下品質指標：
| 指標 | 記錄項目 |
|---|---|
| 時間 | 通知時間、出發時間、到院時間、cross-clamp 時間、離院時間、抵達移植中心時間 |
| 捐贈者 | 年齡、性別、身高、體重、死因、插管天數、最終 P/F ratio |
| 支氣管鏡 | Oto-Score、分泌物性質 |
| 灌流 | Perfadex 總量、灌流時間、LA effluent 顏色 |
| Retrograde | 沖洗量、PA effluent 清澈度 |
| 缺血時間 | warm ischemia（DCD）、total cold ischemia |
| OCS | 是否使用、ΔpO₂、compliance trend |
| 決定 | Accept / OCS / Decline + 原因 |
📋 三總摘取品質登錄表格待制定（建議電子化）。
4.12 4.12 三總取肺 SOP
4.12.1 本院立場
三總取肺團隊由 胸外主治（1）+ Fellow（1）+ 體外循環師（1）+ 移植協調師（1） 組成；以 Vienna-style en-bloc 摘取為標準，OCS Lung 為遠距 / 邊緣捐贈者之常規備援。所有取肺操作由胸外主治最終決斷。
4.12.2 出勤與 Time-line
| 時間點 | 動作 | 負責 |
|---|---|---|
| T−2 h（接到器捐中心通知） | 確認 donor 資料、ABG、bronch、影像 | 胸外主治 |
| T−90 min | 團隊集合、藥械 kit check、交通協調 | 協調師 |
| T−60 min | 出發（救護車 / 高鐵 / 空中） | 全體 |
| T0（到達 donor hospital） | 重新 bronch + ABG + chest X-ray | 胸外主治 |
| T+30 min | 決定 accept / OCS / decline | 胸外主治 |
| T+60–90 min | Sternotomy → heparin → cross-clamp | 手術團隊 |
| T+90–150 min | Antegrade + retrograde Perfadex 灌流 | 手術 + CCP |
| T+150 min | Backtable、包裝、OCS 裝載（若需） | 全體 |
| T+180 min | 離開 donor hospital | 全體 |
| 回程中 | 持續 OCS 監測或冷箱監控 | CCP + Fellow |
4.12.3 取肺藥械 Kit（三總標準）
| 類別 | 項目 |
|---|---|
| 灌流液 | Perfadex Plus 6 L（antegrade 4 L + retrograde 2 L）⚠️ 量依體重調整 |
| 藥物 | Heparin 30,000 U、PGE1 500 μg、Methylprednisolone 1 g |
| 冷保存 | 冰袋 × 4 bags、Organ Recovery Box（4 °C 目標，10 °C 可選）⚠️ |
| OCS | OCS Lung console + disposable set + Solution Set + packed RBC 2 U |
| 器械 | 取肺專用器械包（含 rigid bronch、LA clamp、氣管縫合器） |
| 耗材 | 無菌 drape、sternotomy set、Prolene 4-0/5-0、Ethilon |
| 紀錄 | 取肺品質登錄表（§4.11）、影像存檔用相機 |
📋 本院 kit 盤點表格與有效期管理待標準化。