附錄 A — 附錄 A. 藥物劑量速查表

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免疫抑制藥物一覽海報

A.1 A.1 免疫抑制劑

藥物 劑量 給藥方式 監測 主要副作用
Tacrolimus 0.03 mg/kg/h IV → oral BID IV → PO Trough level（見下方） 腎毒性、糖尿病、神經毒性
Cyclosporine 5 mg/kg/day in 2 doses PO BID Trough level 腎毒性、牙齦增生
MMF <50kg: 500mg/day; ≥50kg: 1000mg/day PO BID CBC GI、骨髓抑制
Azathioprine 1-2 mg/kg/day PO QD CBC 骨髓抑制、肝毒性
Prednisolone 維持 5 mg/day PO QD 血糖、骨密度 骨鬆、糖尿病、感染
Methylprednisolone 500-1000 mg（術中）；500 mg x 3（pulse） IV — —
Basiliximab 20 mg Day 0 & Day 4 IV — 過敏（罕見）
ATG (Thymoglobulin) 1.5 mg/kg/day x 3-5 days IV CBC（淋巴球） 嚴重白血球低下、感染
Rituximab 375 mg/m² IV CD20 感染、infusion reaction
Sirolimus 1-2 mg/day（目標 5-8 ng/mL） PO QD Trough level ⚠️ 術後 3 月內禁用
Everolimus 0.75 mg BID（目標 3-8 ng/mL） PO BID Trough level 口腔潰瘍、高血脂

A.1.1 Tacrolimus 目標濃度

術後時間 Trough 目標（ng/mL）
0-3 個月 9-12
3-6 個月 8-11
> 6 個月 7-10
感染期間 5-7

A.2 A.2 抗感染藥物

A.2.1 抗生素

藥物 劑量 適應症 備註
Piperacillin-Tazobactam 4.5 g IV q6h 周術期 empiric
Meropenem 1 g IV q8h 替代 empiric
Vancomycin 15-20 mg/kg IV q8-12h MRSA coverage Trough 15-20
TMP-SMX SS 1 tab QD 或 DS 3x/週 PCP 預防 終生
Azithromycin 250 mg PO QOD CLAD（BOS） 長期

A.2.2 抗病毒

藥物 劑量 適應症 備註
Valganciclovir 900 mg PO QD（預防）；900 mg BID（治療） CMV 依 eGFR 調量
Ganciclovir 5 mg/kg IV q12h CMV tissue disease
Acyclovir 400 mg PO BID（預防）；10 mg/kg IV q8h（治療） HSV/VZV
Oseltamivir 75 mg PO BID x 5 days Influenza

A.2.3 Valganciclovir 腎功能調整

eGFR (mL/min) 預防劑量 治療劑量
≥ 60 900 mg QD 900 mg BID
40-59 450 mg QD 450 mg BID
25-39 450 mg QOD 450 mg QD
10-24 450 mg 2x/週 450 mg QOD

A.2.4 抗黴菌

藥物 劑量 適應症 備註
Amphotericin B 霧化 院內 protocol 吸入性預防 術後 3-6 月
Voriconazole 6 mg/kg IV q12h D1 → 4 mg/kg q12h 侵入性 Aspergillosis ⚠️ Tac 交互作用
Itraconazole 200 mg PO BID 預防/治療 ⚠️ Tac 交互作用
Caspofungin 70 mg D1 → 50 mg/day 替代/救援
Amphotericin B liposomal 3-5 mg/kg/day IV 救援 腎毒性

A.3 A.3 止痛與鎮靜

藥物 劑量 用途 備註
Propofol 0.5-3 mg/kg/h IV ICU 鎮靜 首選
Dexmedetomidine 0.2-0.7 μg/kg/h IV 輔助鎮靜 助 weaning
Remifentanil 0.05-0.2 μg/kg/min IV ICU 止痛 超短效
Fentanyl 25-100 μg/h IV 替代 opioid
Acetaminophen 1 g IV/PO q6h（max 4g/day） 非 opioid 肝功能注意
Gabapentin 100-300 mg TID Neuropathic pain 腎調量
Ketamine 0.1-0.3 mg/kg/h IV Opioid-sparing 低劑量

A.4 A.4 VTE 預防

藥物 劑量 時機 備註
Enoxaparin 4000 IU SC QD 術後 6-8h 標準
Enoxaparin（ECMO 中） 0.5 mg/kg SC BID ECMO 期間 Vienna protocol
UFH（ECMO 中） continuous IV（依 aPTT） ECMO 期間 替代方案

A.5 A.5 其他常用藥物

藥物 劑量 用途 備註
Norepinephrine 0.01-0.5 μg/kg/min IV 升壓 首選 vasopressor
Dobutamine 2-10 μg/kg/min IV 強心
Milrinone 0.25-0.75 μg/kg/min IV 強心 + 降肺壓
iNO 10-20 ppm 肺高壓
Furosemide 20-80 mg IV/PO 利尿 目標 negative balance
Amlodipine 5-10 mg PO QD 高血壓 首選降壓
Pravastatin 20-40 mg PO QHS 高血脂 CYP3A 交互作用小
Pantoprazole 40 mg PO/IV QD 胃酸抑制
Calcium 1200 mg/day PO 骨鬆預防
Vitamin D 800-1000 IU/day PO 骨鬆預防 目標 25-OH-D > 30

A.6 A.6 藥物交互作用警示表

合併用藥 影響 Tacrolimus 處理
Voriconazole ⬆⬆⬆ 預先減量 Tac 至 1/3-1/5，48-72h 抽 level
Itraconazole ⬆⬆⬆ 同上
Fluconazole ⬆⬆ 可能需減量
Erythromycin ⬆⬆ 避免或密切監測
Diltiazem ⬆⬆ 避免用於降壓
Nirmatrelvir-Ritonavir ⬆⬆⬆⬆ 暫停 Tac，密切監測
Rifampin ⬇⬇⬇ 禁用 → 改 Rifabutin
Phenytoin ⬇⬇ 需大幅增量 Tac
Simvastatin 橫紋肌溶解風險 改用 Pravastatin
Grapefruit ⬆ 衛教避免

⚠️ 此表為速查用途，完整交互作用請查閱藥典或諮詢藥師。